当甲亢遇上肝损害，会发生什么？
首先，了解一下甲状腺功能亢进症：
甲状腺功能亢进症 ( 简称甲亢 ) 是由于甲状腺自身病变引起甲状腺激素合成和分泌的增多，从而引起机体代谢亢进和交感神经兴奋，其影响可累及全身各系统。甲亢同时常常合并肝损害，可能是其中的一种或多种病因单独或综合作用的结果。
其次，详细解读甲亢合并肝损害的不同原因：
甲亢同时常常合并肝损害，主要原因为：甲亢性肝损害、自身免疫性肝病、药物致肝损伤、病毒性肝炎以及肝脏肿瘤等其他疾病，肝损害可能是其中的一种或多种病因单独或综合作用的结果。
1 甲状腺毒症性肝炎：
特点：
1. 由于甲亢累及肝脏，引起肝脏肿大、肝功异常，甚至黄疸，造成肝脏损害。
2. 其发病机制包括 ：
甲状腺毒症时全身氧需要和消耗增加，致肝脏相对缺氧，尤其中心区肝小叶更敏感；
甲亢心脏病、心力衰竭引起肝淤血；
甲亢时，肝动脉血流加快，压力加大，致使动脉与门静脉血流调控的机制改变甚至失去功能，肝内正常压力稳态破坏，肝血窦充血扩张，周围肝细胞受到压力排挤，导致肝萎缩；
高浓度的甲状腺激素本身具有直接毒性作用，可以对影响肝内酶的活力产生不同程度的影响。
3. 在一些甲亢病程长、年龄大而病情较重又长期未得到合理治疗的病例中，患者常在发现甲亢时，已经存在肝功能异常或肝损害。
4. 最近的一项回顾性研究发现对于排除医源性原因的甲亢急性患者，其中90.9％为弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，简称GD），81.8％存在一定程度的肝功能异常，63.6％存在转氨酶异常，18.2％的患者有肝脏合成功能障碍。
2 自身免疫性肝病：
特点：
1. 80%的甲亢是由GD引起的，GD的发生与自身甲状腺抗体有密切关系，而甲状腺自身抗体升高也会影响其他自身免疫疾病。
2. 自身免疫性肝炎（AIH）常累及肝脏实质，组织学上以肝小叶界面炎及汇管区浆细胞浸润为主要特征，约一半的患者起病隐匿，常伴有黄疸和消化道症状。患者存在转氨酶反复或持续升高，循环中可以出现自身抗体。
3. 原发性胆汁性肝硬化（PBC）多发于中老年女性，是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。肝内的小胆管非化脓性肉芽肿炎症明显，可伴有皮肤瘙痒、肝脾肿大、皮肤黄疸或黄瘤，碱性磷酸酶升高为上限的3~5倍以上，转氨酶正常或轻度升高。
4. 原发性硬化胆管炎（PSC）多见于中青年男性，是以肝内和 ( 或 ) 肝外胆管炎症进行性发展，导致胆管壁增厚狭窄，胆管周围纤维化并节段性狭窄为特征的慢性淤胆性疾病。
3 药物介导引起肝损害：
特点：
1. 在甲状腺相关疾病治疗中，抗甲药物是必须应用的。抗甲药物的应用，无法避免地引起药物性肝损伤（DILI）。DILI与过敏反应以及毒性作用相关。
2. 根据损伤类型不同，DILI分为 ：
肝细胞损伤型：其临床表现类似病毒性肝炎，临床上以转氨酶显著升高为主要特征，胆红素 (TBil) 可有不同程度升高。
胆汁淤积型：主要表现为黄疸和瘙痒，碱性磷酸酶（ALP）水平的升高比谷丙转氨酶（ALT）升高更早更明显，临床上以ALP及谷氨酰转肽酶 (GGT) 升高为主，组织学特征为毛细胆管型胆汁淤积。
混合型：指的是在临床症状上与病理检查上都符合胆汁淤积与肝细胞损伤的表现：ALT和 ALP均>2×ULN且ALT/ALP（超过正常高限的倍数比）介于2~5之间。
4 病毒性肝炎：
特点：
1. 甲亢合并病毒性肝炎的患者由于肝功能储备差，病情常常较重，在诊断及治疗上均应积极、慎重对待。
2. 临床病史特点是既往已有肝炎病史，发现甲亢时常已合并存在肝功能异常或肝损害。肝脏损伤情况没有随着甲亢本身病情的缓解而好转，经过实验室检查，有病毒感染的证据。
5 脂肪肝或者肝脏肿瘤等其他肝脏疾病：
特点：
1. 目前认为Kuffer细胞、氧化应激、细胞因子介导了肝脏损伤的过程。
2. 患者可出现恶心、腹胀等症状。血清酶学可有轻度增高，肝脏彩超常提示肝脏肿大质软，光滑边缘钝。在诊断上通过血脂结合超声、CT以及脂肪变性程度判断。
最后，重点说一下甲亢合并肝损害的治疗：
治疗原则：
应首先积极治疗甲亢；
根据肝损害的原因进行病因治疗；
根据肝损害的特点同时进行抗炎保肝降酶和（或）退黄治疗。
不同保肝药物的作用特点不同，抗炎保肝类代表药物有：双环醇、甘草酸制剂等；退黄类代表药物：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等；稳定细胞膜类代表药物有：多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺等。
保肝治疗不可以过早停用，停药过程需要结合肝功能情况进行，酶学恢复正常后才可缓慢减量，疗程通常需6~12个月。自身免疫性肝病预后不好，原发性胆汁淤积性肝硬化、原发性硬化胆管炎最终可能需要肝移植治疗。
总之，甲亢合并肝损害可能是多因素共同作用的结果，在应用抗甲药物时应注意监测肝脏功能，警惕肝损害的早期信号，避免严重后果。
资料来源：中国实用内科杂志2018年10月第38卷第10期
