时隔12年，甲状旁腺功能减退症指南修订了！
作者｜王维波
来源｜医学界内分泌频道
甲状旁腺功能减退症 (hypoparathyroidism，HP) 简称甲旁减，是指甲状旁腺激素分泌过少和 (或) 效应不足而引起的一组临床综合征。近日，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中华医学会内分泌学分会代谢骨病学组组织相关专家共同制订了该指南，旨在为临床医师科学管理甲旁减提供指导。笔者在此摘录要点与读者一同分享。
1. 流行病学特征
目前我国缺少 HP的流行病学资料，但临床上术后 HP患者逐渐增多，美国HP患病率约为37/10万人，丹麦约为22/10万人。
2. 病因
HP最常见病因是术后HP，主要为颈前手术。其次是自身免疫性疾病和罕见的遗传性疾病，更罕见的病因包括甲状旁腺浸润性疾病、外照射治疗和放射性碘治疗甲状腺疾病。
3. 临床表现
临床特征有低钙血症、高磷血症。是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度、程度及其持续时间。急性低钙血症典型表现为手足搐搦，有时可伴喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。慢性低钙血症患者症状不明显，血钙浓度降低到一定严重程度可能出现神经肌肉兴奋性增加。
4. 如何诊断
患者出现低钙血症、高磷血症、PTH 水平降低，结合临床表现可进行诊断，其中低钙血症相关体征可通过束臂加压和面神经叩击试验进行判断。
5. 治疗原则
急性低钙血症的处理原则为补充钙剂和活性维生素D，并需纠正低镁血症。治疗目标为将血钙升至正常低值或略低，缓解临床症状和低血钙的并发症；同时，避免治疗后继发的高钙血症和高钙尿症。
长期治疗是口服钙剂、活性维生素D或类似物、普通维生素D。治疗原理是通过大剂量钙和活性维生素D或其类似物提高肠内钙吸收，进而纠正因肠钙吸收减少和肾脏钙排泄率增加所致的低钙血症。
6. 治疗目标
减轻低钙血症所产生的症状；对于HP患者，维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2.0mmol/L以上；维持血磷在正常或略高；避免或减少高尿钙的发生；维持钙磷乘积在55mg2/dl2或4.4 mmol2/L2；防止肾脏等软组织的异位钙化，如肾结石或肾钙质沉积。
7. 药物选择
1) 急性治疗药物选择：
钙剂：对有手足抽搐等低钙血症症状及体征患者，需静脉补钙治疗，用10%葡糖酸钙10~20mL缓慢静脉推注，如症状复发，必要时可重复。对于症状反复多次出现难以缓解者，可持续静脉滴注；活性维生素D：给予骨化三醇常用剂量为0.25~2μg/d或更大剂量。
2) 长期治疗药物选择：
钙剂：以碳酸钙最为常用，每次补元素钙500~1000mg，2~3次/d。维生素D：骨化三醇0.25~2μg/d，阿法骨化醇0.5~3（欧洲指南0.5~4）μg/d；普通维生素 D10000~200000（欧洲指南25000-200000）IU/d。
8. 辅助治疗
噻嗪类利尿剂能增加肾远曲小管对钙的重吸收，减少尿钙排泄，可用于大剂量钙
剂和活性维生素 D 或类似物所致的高尿钙。大剂量噻嗪类利尿剂可引起低钾、低镁、低钠血症，故需联合补钾或与保钾保镁利尿剂联合使用；并发原发性肾上腺皮质功能减退症、钙受体失活性突变所致的低钙血症伴低镁血症患者，不建议使用噻嗪类药物。
9. 甲状旁腺激素的替代治疗
重组人甲状旁腺素包括rhPTH1-34、rhPTH1-84，推荐rhPTH1-84做为钙剂和维生素D制剂的补充治疗，用于单纯传统治疗效果不佳的患者。起始皮下注射50μg，1次/d，同时将原有活性维生素D剂量减半。该药所致不良反应包括高钙血症、低钙血症、肌肉骨骼症状、胃肠道症状等。
10. 妊娠及哺乳期药物选择
建议应用活性维生素D及其类似物联合钙剂维持血钙水平。其中骨化三醇妊娠安全性分级为C级，妊娠后期应增加剂量，产后应减少剂量。该药可随乳汁排泄，在监测母体和乳儿血钙浓度的情况下，哺乳期妇女用药期间可哺乳。
主要参考文献：
[1] 内分泌代谢病学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2012.
[2] 甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J]. 2018.
[3] European Society of Endocrinology Clinical Guideline： Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults[J]. 2015.
[4] Management of hypoparathyroidism： Present and future[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2016.
