病例报告浆细胞肉芽肿所致甲状腺肿块
英国利物浦皇家Hampshire医院Chong等报告了一例罕见的甲状腺浆细胞肉芽肿。
该例患者男性，29岁，有1型糖尿病病史9年。一周来因疲乏、发热、咽痛、左颈部压痛及吞咽困难而就诊。未作咽拭子，用红霉素一周症状未消，改用阿莫克拉（co－amoxiclav）症状得以改善，但2周后患者甲状腺左叶出现一肿块，伴有轻度压痛。
检查：血象、T4、FT3、TSH、血沉均属正常范围。甲状腺微粒体和甲状腺球蛋白抗体不高。超声检查发现，甲状腺左叶有一8cm分叶状、低回声、不规则肿块。细针抽吸活检不能诊断，表现为大量的巨噬细胞和丰富的薄胶原。
图1 超声检查显示，甲状腺左叶的一个不规则肿块
图2 浆细胞肉芽肿镜下观见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和一些Russell体
手术：对这例患者进行了颈部探查手术，发现左胸骨甲状肌的上半部被来自甲状腺的黄棕色肿块所浸润。此炎症过程累及咽旁间隙。因考虑做左叶切除难以避免喉返神经损伤的可能，而沿多个甲状腺左叶的冰冻切片水平将胸骨甲状肌切除。
组织学检查显示，一个纤维化和炎症过程，活跃的纤维增生、巨噬细胞、淋巴细胞和特别以浆细胞为主，典型的浆细胞肉芽肿。免疫过氧化酶染色显示有IgG、IgM、IgA的表现，特别是以IgG最为突出。kappa和lambda光链是等量的。
治疗：患者术后未用甲状腺素。4周后甲状腺肿块不能扪及。3年后仍无浆细胞肉芽肿的临床复发。
讨论：浆细胞肉芽肿是一种非肿瘤性疾病，发生在肺内的超过200例，其他部位少见，有报告浆细胞肉芽肿发生在食管远端、胃、肝脏、腹膜后、肾脏、胰腺、脾脏、膀胱、扁桃腺和脑膜。浆细胞肉芽肿发生于甲状腺是极为罕见的。只有过6例报告。病人均为女性，年龄35～70岁，表现为一硬块，只有一例是双侧甲状腺肿大。手术时发现的甲状腺肿块大小为2～9cm。其中一例甲状腺组织学检查中也发现有桥本甲状腺炎。全部病例均做了炎症肿块的切除。组织学表现的特点是免疫过氧化酶染色显示有IgG、IgM、IgA的阳性表现，以及kappa和lambda光链的出现。6例均未做过针吸活检，该例做了活检但未能得出诊断。该6例都没有其他部位的肉芽肿，术后没有肉芽肿复发的报告。
浆细胞肉芽肿的病因不明，虽然以前有过不同的理论。曾经有人提到肺内的浆细胞肉芽肿可能是因为对炎症或非炎症剌激的过度免疫反应所致。以往报告之一甲状腺浆细胞肉芽肿被认为是桥本甲状腺炎的进展。其他人认为此病可能是对胶体结节的反应。
该病例甲状腺自身抗体阴性，既往病史中没有甲状腺结节，但他有过咽痛，几周后迅速出现硬块。可惜开始时未作咽拭子培养以证实有何种细菌。咽痛可能是反映了一种炎症（细菌或病毒感染），有可能是它导致了甲状腺炎，然后有浆细胞的浸润。以往的病例都没有提到病前的咽痛和发热。该病例手术时没有做炎性肿块的完全切除。残留的肉芽肿自发性缓解。
该病例提示，当快速出现质硬的甲状腺肿块时应想到浆细胞肉芽肿，在鉴别诊断中应考虑它。当有怀疑时应做手术活检或切除。残留的肉芽肿会在几周内出现自发性缓解。
