肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素,如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏,肝脏的功能受到损害,进而引起身体一系列不适症状,以及肝功能指标的异常。
在中医古医籍中是没有“肝炎”这个病名的,但肝炎的临床表现常出现胁痛、黄疸、恶心、呕吐、纳差、乏力特点,据此查到类似本病的记载,多属中医“黄疽”、“胁痛”等疾病的范畴。该病病位主要在肝,可累及脾、肾,其特点是病程持久、缠绵不休、症状复杂、易传它脏。那么,今天我们来看看杨教授是如何利用清下消补法治疗肝病的。
首诊
2015年2月28日 (发病节气:雨水)
患者:冯某,男,30岁。
主诉:发现乙肝病毒呈阳性,2年,反复身目黄染7个月,再次复发2天。
现病史:发现乙肝病毒呈阳性,2年,肝功正常,未予以诊治。7月前起无明显诱因出现反复身目黄染,在当地医院就诊(具体不详)。2日前再次出现身目黄染,并进行性加重,伴有低热。为进一步诊疗前来就诊。就诊时身目重度黄染,发热,无恶寒,乏力,纳差,无口干、口苦,尿黄,尿量尚可,大便通畅。
既往史:既往体健。
过敏史:无。
体格检查:面色晦暗,皮肤中度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张,巩膜重度发黄。腹部平坦,青筋显露无,按腹软,全腹无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及,Murphy征阴性(即胆囊压痛点,证明胆囊没问题。)肝浊音界无缩小,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。舌质淡红,舌苔厚腻微黄,脉弦。
辅助检查:血常规:WBC:9.32x10E9/L,HGB:109g/L,PLT:131x10E9/L,NEUT%:0.80;生化全套:AST:394U/L,ALT:368U/L,ALB:36.2g/L,TBILI:155.5umol/L,DBILI:100.8umol/L,IBILI:54.7umol/L,GGT:91U/L,TBA:232.1umol/L,CHE:3985U/L,K:3.94mmol/L;凝血四项:PT-sec:17.6sec,PT%:59%,Fib-g/l:2.45g/L,APTT-sec:45.8sec;HBVDNA定量:3.61e7IU/ml;乙肝两对半:“大三阳”;HBVDNA定量:3.61e7IU/ml。上腹部B超:肝实质回声均匀,慢性胆囊炎,脾稍增大。B超:双肾集合系统回声增多,不排除小结石,前列腺稍大。
西医诊断:1、病毒性肝炎(乙型)慢性(重度)重肝倾向;2、肝胆道感染;3、慢性胆囊炎;4、泌尿系感染;5、双肾小结石。
中医诊断:1、黄疸-急黄(肝胆热毒炽盛),2、胆胀(肝胆湿热)。
症候诊断:肝胆热毒炽盛。
治法:清利肝胆湿热、凉血解毒。
处方:大黄15g,茵陈60g,栀子15g,田基黄30g,虎杖30g,柴胡12g,枳壳15g,败酱草30g,佛手15g,滑石30g,赤芍30g,鱼腥草30g,郁金30g,竹茹15g,丹皮15g,车前草20g,生地30g,甘草10g,水牛角30g。
二诊
2015年3月5日
4日后复诊。
辅助检查:生化提示:AST:384U/L,ALT:302U/L,ALB:32.5g/L,TBILI:326.6umol/L,DBILI:203.5umol/L,IBILI:123.1umol/L,GGT:70U/L,TBA:199.2umol/L,CHE:3571U/L,K:4.62mmol/L;凝血四项:PT-sec:17.6sec,PT%:48%,Fib-g/l:2.45g/L,APTT-sec:45.8sec。
考虑胆红素快速上升、凝血酶原时间较前延长、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速进展,重肝倾向明显。
处方:中药守前方,改茵陈90g、虎杖60g、水牛角60g、生地60g,加银花30g、连翘30g、白芍60g以加强清热解毒凉血之力。
三诊
2015年3月19日
2周后复诊。
大便次数增多,4-6次/日,黄色成形烂便,粘滞不爽,无粘液或脓血便,纳寐可。查体同前,无新增阳性体征,舌红,苔白腻,脉弦滑。
辅助检查:生化全套:AST:99U/L,ALT:897U/L,ALB:33.8g/L,TBILI:524.6umol/L,DBILI:346.3umol/L,IBILI:178.3umol/L,GGT:43U/L,TBA:288.1umol/L,GLU:4.86mmol/L;凝血四项:PT-sec:15.3sec,PT%:73%,APTT-sec:45.2sec。
患者黄疸继续升高,大便粘滞不畅,次数增多,考虑胃肠湿热所致,加用黄连素、加味藿香正气丸治疗。
处方:中药守前方,去水牛角、生地、丹皮,加木香(后下)9g、黄连6g、黄芩15g以加强清热祛湿之力。
四诊
2015年4月2日
2周后复诊。
辅助检查:生化全套:AST:199U/L,ALT:140U/L,ALB:31.2g/L,TBILI:227.6umol/L,DBILI:136.4umol/L,IBILI:91.2umol/L,ALP:157U/L,TBA:79.1umol/L;凝血四项基本正常。
患者处于疾病恢复期,胆红素快速下降,乙肝病毒载量明显降低,血象、凝血基本正常。
学生戴敏跟师心得
慢性乙型病毒性肝炎重度病人须警惕向重型肝炎进展,本例患者入院后胆红素快速上升、凝血酶原时间较前延长、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速加重,重肝倾向明显。即予清下法治疗为主,顿挫病势,使患者病情得以扭转。
杨教授点评
重型肝炎早期以邪盛为主,湿热内蕴、血瘀阻滞、腑气不通三者交互影响,是重型肝炎的早期三大病机,由于热毒、湿热伤阴,疾病进一步发展则出现阴津亏虚、瘀热互结的病机。故采用清下消补四法二步治疗思路,在第一步以清下法为主,运用清热祛湿、通腑泻热等法,迅速控制病情,截断病势。第二步,以消补法为主,加强养阴生津,凉血散瘀,以促进病情的进一步改善。该患者有重肝倾向,当以清下法治之。证侯加上有血热动血之象第一步清下加凉血祛瘀法。
声明:本医案仅供同行、医患间交流分享,读者切勿在未经医生辨证的情况下依方治病
【杨宏志,中山大学附属第三医院(三甲),中医科,主任医师】
本人每周一二四五上午,周三下午在中山大学附属第三医院岗顶院区出诊;周四下午在萝岗院区出诊;如需网上咨询我,请关注“快问”微信公众号,回复:杨宏志
按疾病找