临床：血清酶测定室间质量

　　用连续监测法测定血清(或组织中)酶催化活性水平，是根据摩尔消光系数计算酶活力单位，并不使用标准品来计算，又因测定结果受多种因素影响，所以酶测定结果的室间变异明显大于其他测定项目，实验室间的可比性差，易给临床诊断、治疗造成混乱。最近，国际上提出了用公认的酶校准物使常规方法的测定结果得到统一的新途径。但目前尚很难得到。无锡地区现在已有30所医院应用全自动生化分析仪，为了解决本地区丙氨酸氨基移换酶(ALT)、门冬氨酸氨基移换酶(AST)、L-r –谷氨酰基移换酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)和乳酸脱氢酶(LD)等5种常用酶的检验质量和实验室间的可比性问题，从1995年开始探索用室内质量控制和室间质量控制相结合的方法。经过三年来的实践，取得了一定效果。现在报告于后，供同道探讨。

　　1 材料和方法

　　1.1 质控血清 1997、1998年用Ciba-Corning质控血清(QCS)，批号：9702064、9705064、9702061、9705052、1999年使用Randox UN1557和UE1558质控血清，批号：102UN和059UE

　　要求各实验室使用两个水平或至少一个水平，按使用说明书要求进行复溶，分装小试管，保存于-20℃备用。

　　1.2 试剂 各实验室自行选定，主要使用Beck-man、Wako、日本第一化学株式会社、BM、Sclavo、Trace和中生公司的试剂。

　　1.3 仪器 无锡地区现有全自动生化分析仪：BeckmanCX4、5生化仪2台，Hitachi737、7020、7060、7150、7170生化仪8台，Technicon RA-1000、RA-XT 生化仪3台，Olympus560、MEF生化仪2台，DADE-RXL生化仪1台，其它型号生化分析仪14台，共计30台。

　　1.4 方法

　　1.4.1 首先对5所市级综合性医院的实验室进行现场调查，了解5种酶测定结果的现状，总结存在的问题，指导全市质量控制的开展。

　　1.4.2 统一使用全国推荐方法，统一测定温度为37℃。

　　1.4.3 各实验室使用同一批号的质控血清，做5种酶的室内质量控制，按月汇报市检验中心。

　　1.4.4 市检验中心按月将实验室的均值、CV汇总统计分析，查找变异过大项目的原因，并报告各实验室，指导改进。

　　1.4.5 各实验室在接到回报后，对照全市总均值。如果某项目偏离均值±2%以上，则应查找原因，加以改进。

　　2 结果

　　2.1 全市5种酶测定实施质控前后的室间变异改进 酶测定的质量控制实施前(1996年)和实施后(1998年)，全市室间变异明显减低，基本上小于10%。但GGT尚不够理想，造成GGT变异略大于10%的原因可能与试剂所采用的底物种类和浓度有关。全市5种酶测定的变异见图1。

　　图1 全市实验室5种酶测定质控前后变异(%)之比较(略)

　　2.2 全市各实验室对Ciba-Corning质控血清的5种酶测定结果的分布情况绝大多数结果均在均值±20%以内，说明结果都比较集中，见图2。离散过大的只有极少数，而且一般是有原因的，属不可信的数据。如结果偏低的，一般是因使用30℃测定引起，偏高的如有一个实验室LD的结果与均值相关一倍以上，这是因为该实验室没有按规定方法(LD-L)测定所致。一些使用配套试剂的仪器，如Beckman等的结果，均与全市均值接近。2所结果在均值±20以内的实验室，参加卫生部临床检验中心质评活动的同期成绩良好。因此，采用均值±20%作为界限，大于20%应找出原因。这与CLLA88能力比对检验质量要求基本一致。

　　图2 全市各实验室对Ciba-Corning质控血清测定结果百分误差散点图(略)

　　2.3 均值的稳定性 连续9个月的全市总均值的变异较小，相对稳定，见表1。因此，每个月份的均值都具有一定的代表性，同样具有参考价值。

　　表1 1998年3-11月份5种酶的总均值和月间CV%

　　

　　2.4 我市室间质评均值的准确度 为了进一步考察我市总均值的准确度，我中心用卫生部上海生物制品研究所的质量控制血清(19种测定项目，批号：990601)作室外间质量评价，全市5种酶的均值与定值基本一至。见表

　　2。

　　

　　3、讨论

　　酶的催化活性测定的影响因素较多,因此常造成同一病人在不同实验室得到不同的结果,参考值也各不相同,给临床的诊断、治疗造成一定混乱。为了解决无锡地区各实验室间酶活性测定结果的可经性，我们采用室内质量控制和室间质量控制相结合的方法，使各实验室的检测结果达到可比。

　　3.1 本法的理论根据是 (1)通过室内质量控制可控制各实验室的精密度，检测其准确度的改变并进行校准。(2)经验证明均值可以代表真值的近似值，但方法必须一致，参加的实验室越多，所提结果的分布越趋向正态分布，均数越接近真值。(3)各实验室的室内质控数据比室间质评更具有真实性，采用月均值缩小了随机误差。(4)实践证明各实验室的数据比较集中，全市均值与卫生部上海生物制品研究所的定值基本一致，一些大型可靠的分析仪的结果都接近均值。

　　3.2 影响酶活性测定结果的主要原因有

　　3.2.1 测定温度 温度对酶催化活性的影响为最明显。我国虽已将酶催化活性测定温度统一为37℃，但仍因各种原因，尚未全部统一。因此本探讨首先是统一本地区的测定温度为37℃(但尚有一所医院因仪器温控无法调至37℃)。

　　3.2.2 仪器 不同厂家、不同配方的试剂、由于底物的性质及浓度、缓冲物质及PH值、工具酶的来源及浓度、激活剂或抑制剂等因素都能影响酶催化活性，是目前酶活性测定中结果缺乏可比 性的主要原因，因此不能随意更换试剂，必须与原试剂作对照试验无差异后才能更换。另外，试剂保存的稳定性也是造成结果不稳定的原因，特别是在冻干试剂复溶后，如一次不能用完，即可随保存期发生明显的变化;液体试剂也可在分析仪冷藏室因采样针污染而逐渐变化。

　　3.2.3测定方法 也是造成酶催化活性测定结果不一致的原因，如LD-L法和LD-P法，两种方法的测定结果相差一倍以上。

　　3.2.4 不正确的校准 我们在分析某些实验室测定结果偏离过大时，曾发现过有用定值血清进行校准的情况，也曾发现过因摩尔消光系数校准不当的例子。

　　3.2.5 不正确的参数设置 最常见的为因数(F)计算错误或从别处抄来不正确的F值，延迟和测定时间设定不正确等，另外，试剂和样品的比例也是很重要的问题。必须正确设置。

　　3.3 本方法的实践体会 (1)本方法对每个实验室无压力，因此可较真实地反映该实验室的情况，并可加强各实验室的室内质量控制。(2)为全市各实验室提供一可参考的均数，可提示本实验室检测项目结果偏离均值的程度并对偏离过大的项目进行分析查找原因和校准。(3)提高各实验室检测结果的可比性、有利于参考范围的统一，对临床诊断、治疗有益，对病人有益。

（实习编辑：陈战锋）