肿瘤标志物临床应用的指导原则

　　NACB和EGTM关于乳腺癌肿瘤标志物临床应用的建议

　　1. 雌激素和孕激素受体的状况被用于判断乳腺癌病人是否对激素治疗(如tamoxifen)产生应答。ASCO(美国临床肿瘤协会)临床实践指导原则同意对绝经前和绝经后的乳腺癌病人初次就诊时就定量检测这些受体的水平。只有在活检组织的样品量不可能进行受体定量检测的情况下才进行免疫组织化学分析。不能提供新鲜组织时，也可使用石蜡包埋的组织进行免疫化学分析。

　　2. 雌激素和孕激素受体水平为30～35fmol/mg提取蛋白时，制订临床治疗方案对测定结果总不精确度的要求是10～20%;而雌激素和孕激素受体水平>100fmol/mg提取蛋白时，测定结果总不精确度的要求则为30～40%。

　　3. ASCO临床实践指导原则认为应对绝经前和绝经后的乳腺癌转移病人进行雌激素和孕激素受体的定量测定，以帮助制订临床治疗方案。只有当活检组织不可能进行受体定量检测时才能进行免疫组织化学分析。

　　4. CA15-3或BR27.29的测定对于经治疗后无症状的Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者病情复发的早期诊断具有重要意义。乳腺癌病人的高CA15-3水平指示存在肿瘤转移。

　　5. 体循环中CA15-3浓度的降低指示病人的治疗应答良好;而CA15-3浓度的持续或升高则指示患者病情发展或治疗应答不佳。因此建议用CA15-3跟踪乳腺癌病人的临床情况。另外，EGTM还建议同时检测CEA进行肿瘤转移的早期诊断。

　　6. 由于在其他的恶性和非恶性疾病中也可见CA15-3水平的升高，因此ASCO临床实践指导原则规定不能仅使用CA15-3进行乳腺癌的诊断和病情确定。

　　7. BR27.29的临床应用仅限于有进一步病变的乳腺癌患者的随访。 8.应在分离出血清后立即进行CA15-3的检测。血清样本贮存于 4℃ 可稳定24小时。建议将血清贮存于 -20℃ (短期)或 -70℃ (长期)，以备复试时使用。若需要长期贮存，则不应使用分离胶(CA15-3在分离胶的存在下表现出明显的不稳定)。

　　新发现的乳腺癌标志物

　　表皮生长因子受体

　　表皮生长因子(EGF)是分子量为6000的单链多肽，三个二硫桥结构使之具有高度的热稳定性。EGF受体蛋白是一个复杂的分子，它具有能和EGF相连的细胞外区域、一个使该受体固定于细胞质膜上的跨膜部分和一个包含ATP结合位点和呈酪氨酸转氨酶激酶活性的内部区域。 EGF受体存在于某些乳房、子宫和卵巢的肿瘤中，可以通过与放射标记的EGF用结合的方法进行检测。由于放射标记的EGF很昂贵，许多实验室更愿意使用配体竞争分析方法，同时检测特异性结合能力和EGF亲和力。乳腺癌活检标本中EGF受体的过表达(即数目增加)与较短的无症状期以及病人总存活率的下降密切相关。和类固醇性激素受体不同，乳腺癌活检样本中高水平的EGF受体指示预后不良。虽然ASCO的临床实践指导原则中没有纳入EGF受体的应用，但EGF受体作为预后因子和预测试验针对EGF受体阳性的治疗乳腺癌新药的应答显示出越来越高的价值。

　　HER-2/neu(c-erb B2)肿瘤蛋白

　　neu肿瘤基因最初从鼠神经母细胞瘤中分离得到，编码一个被命名为“p185neu”的分子量为185-kDa的表面糖蛋白，呈酪氨酸转氨酶激酶活性，结构类似于EGF受体。对各种分子的特性和染色体定位的研究揭示出EGF受体和p185neu的区别。p185neu天然配体正成为许多实验室研究的热点。 命名为c-erb B2的基因是人c-neu基因的同系物，已报道从人乳腺肿瘤中进行了扩增(即增加了拷贝数)，它与较短的无症状期和病人总存活率的下降相关。c-erb B2也称为HER-2/neu。HER-2/neu肿瘤蛋白水平与乳腺癌病人预后有关，指示HerceptinR(trastuzumabR)治疗的应答。1997年，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐c-erbB2(HER-2/neu)的基因扩增和过表达用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。评价c-erbB2(HER-2/neu)分析测试结果的临床应用时，理论上的困难在于分析方法的变异大以及缺乏国际认可的参考品。最新版的ASCO2000中建议，对原发性乳腺癌的初诊病人和复发病人进行HER2/neu的检测以及HER2/neu基因的扩增是很有价值的。新版的ASCO2000勘误中也有关于肿瘤蛋白检测方法和检测结果用于指导trastuzumabR治疗、选择化学疗法以及评价治疗应答的内容。可以用肿瘤提取物或循环的细胞外区域进行HER2/neu肿瘤蛋白的检测，但不建议用于预后。

　　组织蛋白酶D

　　组织蛋白酶D属于酸性溶酶体蛋白酶，存在于所有细胞中。组织蛋白酶D的分解方式类似于乳腺癌和正常乳腺，在培养的乳腺癌细胞中是由雌激素介导分泌的一个52KDa的前体物质。前-组织蛋白酶D是一个磷糖蛋白，可分解为三个分子量分别为48-KDa、34-KDa和14-KDa的分子，它们的单克隆抗体已经研制出来并用于生产放射免疫分析试剂盒。酶免分析(EIA)和酶联免疫吸附分析(ELISA)试剂盒也已研制出来并用于乳腺癌提取物中的组织蛋白酶D的分析。有证据表明，在乳腺癌结节阴性的病人中，组织蛋白酶D的过表达与较短的无症状期和总存活率的下降相关。然而，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐组织蛋白酶D用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。

　　尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体和抑制剂

　　尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)为丝氨酸蛋白酶，其功能是使纤溶酶原转变为纤溶酶。在生理学和病理学情况下的细胞迁移和组织重建过程中，tPA主要参与血管内血栓溶解，而uPA则介导细胞周的蛋白分解。 uPA的酶前体(pro-uPA无活性)由细胞分泌，并在细胞表面与其受体(uPAR)相结合。特定的蛋白酶(纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、组织蛋白酶)可使pro-uPA转化为其活性形式。pro-uPA活性形式的分子量很大(MW=52,000)，由两个二硫键相连的多肽链组成 [A链(158个氨基酸，MW=32,000)，B链(253个氨基酸，MW=20,000)] 。活化的uPA可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶是一个广谱蛋白酶，在细胞外基质中催化降解多种蛋白质(可以是侵入或转移的蛋白质)。纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI-1和PAI-2)，由正常细胞和肿瘤细胞产生，与其受体结合可抑制uPA的活性。 在癌症中，uPA介导肿瘤细胞的入侵。对许多肿瘤的组织提取物(包括乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、宫颈癌、前列腺癌、肠癌)中uPA、PAI-1和PAI-2水平的评估都有报导。如果在同一活检标本中uPA、PAI-1和PAI-2均过表达，就可能准确预测疾病的复发和患者总体存活率的降低。uPA 和PAI-1作为生物学诊断指标用于临床，还需进一步研制出标准化的ELISA检测试剂盒和稳定的参考品。 妇 科 癌 症

　　在西方国家的妇女中，妇科癌症约占癌症总数的15%，其死亡人数约占癌症死亡总数的10%。从发病频率看，子宫癌最常见，接下来是卵巢癌和宫颈癌，卵巢癌的死亡率最高。在美国，每年大约新增23,300例妇科癌症病例;13,900人死于妇科癌症。

　　卵　巢　癌

　　大约有90%的卵巢恶性肿瘤都是生长于腹腔上皮的上皮肿瘤，其余多为生殖细胞肿瘤或性腺基质癌。由于早期症状不明显，大约70%的患者病情会进一步发展，总体5年相对存活率为30%;Ⅲ期和Ⅳ期病人的存活率仅为10%。与此相反，早期诊断出的卵巢癌病人的存活率为90%。 目前尚无有效的方法对无症状的妇女进行卵巢癌的筛查。肿瘤标志物对于检出早期卵巢癌尤其有用，但现有的肿瘤标志物对早期上皮细胞癌的诊断没有帮助。目前，上皮卵巢癌最好的肿瘤标志物是粘蛋白CA125。虽然大约80%的上皮卵巢癌病人发现有CA125水平的升高，但仅有50%的FIGO(国际妇产科联合会)Ⅰ期病人出现高水平的CA125。

　　CA125在筛查中的应用

　　用CA125进行筛查的主要问题是对于早期疾病缺乏灵敏度(仅有50%的Ⅰ期病人CA 125升 高)和特异性。EGTM的指导原则建议不要使用CA125进行卵巢癌大规模的人群普查和偶发病例的检查。

　　CA125在诊断中的应用

　　如果病人血清CA125的水平是基线水平的两倍，就应立即进行物理检查、TVS和CT检查。这些检查中的任何异常都提示需要进行腹腔镜检查和腹腔手术。 CA125对绝经后妇女的初发和恶性盆腔肿块的区别诊断很有帮助。血清中CA125水平显著升高的绝经后盆腔肿块妇女患者应立即请外科专家进行腹部全面检查、肿块取样以及进行网膜切除和细胞减数手术。

　　CA125在预后和监测中的应用

　　在首次细胞减少手术(cytoreductive surgery)后以及细胞毒化疗过程中，CA125水平降低的速度在许多病例中作为独立的预后因子以及帮助医生做出合适的决定：是否在后续的治疗中增加化疗。在治疗手术和细胞毒化疗以后，应每3个月测定CA125，若CA125高于35U/ml，或高于本人的基线水平，应进行进一步检查及可能的腹腔镜检查，以了解病人是否需要再进行化疗。90%的病例中，病人化疗过程中CA125的水平升高2倍与病情的发展相关，指示化疗效果不佳。然而，疾病的发展也可能不伴随CA125的升高，如果可能，应进行物理检查和影像分析。

　　参考值范围

　　95%的健康成年妇女CA125的水平≤35U/ml。绝经后的妇女CA125的水平更低(99%的健康妇女<20U/ml)。CA125不是卵巢癌的特异性标志物，输卵管腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和肺癌患者CA125的水平也会升高。

　　分析前注意事项

　　含糖的血清肿瘤标志物一般在常规实验室室温条件下有一定程度的稳定性。然而样本的快速处理对于减少分解是十分必要的。新鲜分离的血清应该立即进行CA125的测定。血清样本应于 4℃ 下存放或冻存于 -20℃ (短期)或 -70℃ (长期)，以备复试时使用。

　　分析中的注意事项

　　NACB认为，CA125的测定结果用于病情监测， CV值应<15%。在此CV值下，95%可信限的范围是21～39U/ml，平均30U/ml。EGTM建议，肿瘤标志物自动测定的批内变异应<10%，并应考虑生物变异和分析的不精确度。