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指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科副主任 卢淮武 教授
妊娠期突发出血止不住，要警惕妊娠期合并恶性肿瘤，而宫颈癌是这种情况的高发癌种之一。近日，《妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）》（下文简称：《指南》）权威发布，指南牵头撰写者、中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科副主任卢淮武教授介绍，对于有继续妊娠意愿的患者，《指南》在不影响患者预后的前提下，尽可能地提高母体和胎儿的生存率，提出了运用新辅助化疗开展治疗的规范方案，为医生和患者提供了更为明确的治疗方向。
《指南》发布：填补领域高质量循证医学依据空白
据统计，每10万次妊娠中就有1.5至12例发生妊娠合并子宫颈癌，占比高达所有妊娠期恶性肿瘤的10%。而《指南》的发布正为这一领域的临床实践提供了重要的指导。
卢淮武教授指出，妊娠合并子宫颈癌的诊治面临诸多挑战。由于其病例相对罕见，且涉及伦理问题，难以开展大规模的随机对照实验，导致高质量循证医学依据的缺乏。目前，多数诊治依据来源于个案报道或小样本的回顾性研究，缺乏统一、规范的指南指导。
《指南》在此背景下应运而生，由中国抗癌协会宫颈癌专业委员会和中国医师协会妇产科医师分会共同牵头制定，旨在规范妊娠合并子宫颈癌的治疗，指导临床实践。
疾病诊断：妇科检查不会增加流产与早产风险
如何确诊妊娠合并子宫颈癌？卢淮武教授介绍，要重视妊娠期阴道流血与排液的症状，妇科检查是关键，不应忽视任何可能的宫颈癌迹象。指南明确指出，妊娠期进行宫颈癌细胞学检查或HPV检查，对高危患者尤为必要。对于非典型鳞状细胞（ASC-US）加上HPV阳性或细胞学检查为鳞状上皮病变的患者，推荐阴道镜加宫颈活检，但需避免宫颈管搔刮以减少流产与早产风险。此外，原则上妊娠期不推荐进行诊断性锥切，但在必要时（如阴道镜活检不能排除浸润癌或细胞学异常），可在孕14周到20周采用LEEP“扁平锥”以减少创伤。这些举措旨在确保妊娠期子宫颈癌患者得到准确诊断，不会增加流产与早产的风险。
多学科管理在疾病诊断过程中提供更加全面的保障。妇科检查可以了解病灶的大小和位置，作为初步的临床分期依据；血液检查可发现妇科肿瘤标记物和常规的产科检查项目的异常；胎儿超声检查用于评估宫内情况；胸部X线用于排除肺转移，但需在妊娠12周后，穿戴腹部铅衣进行，以确保孕妇和胎儿的安全；MRI则主要用于判断肿瘤的进展程度，对于继续妊娠的患者，推荐每4至8周做一次MRI平扫，不做MR增强。此外，子宫颈癌的全程治疗过程中，包括妇科肿瘤、产科、影像、放疗、化疗、病理等多个科室的协同合作可以有效评估患者肿瘤分期及母体、胎儿情况，制定个体化处理方案。
继续妊娠：新辅助化疗呈现独特优势
对于有继续妊娠意愿的患者，治疗原则在不影响母体治疗的效果下保留胎儿。应根据患者的孕周、疾病分期等因素，判断能否通过新辅助化疗等手段延长孕周。
卢淮武教授强调，在妊娠合并宫颈癌的治疗中，新辅助化疗展现出了其独特的优势，能够巧妙地实现延长胎儿孕周与延缓疾病进展的双重目标，或能真正实现“双赢”，紫杉醇联合顺铂或卡铂的三周疗方案，对胎儿影响相对较小，已被广泛推荐为妊娠期化疗的指南方案。
新辅助化疗的实施应在患者妊娠超过15周后进行。因为在妊娠15周之前，胎儿的各器官尚未发育成熟，尤其是神经系统，此时进行化疗可能会对其神经系统的正常发育造成不良影响。
关于化疗药量的选择，《指南》中提示，随着孕周的增加，妊娠期药物的代谢率也会逐渐上升，为了确保化疗的有效性，不建议在妊娠期化疗时减少药物剂量。
新辅助化疗期间，患者应避免母乳喂养。由于新生儿缺乏分解化疗药物的酶，因此含有化疗药物的乳汁可能会对新生儿的骨髓产生抑制作用，对其健康造成威胁。
此外，医疗团队还会特别留意化疗与末次给药的时间，应在患者妊娠34周前完成末次给药，以确保能在37周前进行分娩。
分娩方式：推荐采用剖宫产术迎新生
在分娩方式的选择上，卢教授强调，当前指南倾向于建议妊娠合并子宫颈癌的患者采纳剖宫产术来结束妊娠，以此降低肿瘤破裂或大量出血的潜在危险。
执行剖宫产术时，腹部切口的选择至关重要。“我们倾向于采用竖式切口，因为大多数患者在剖宫产术后还需接受广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。若选择横式腹部切口，虽不影响子宫切除，但可能妨碍淋巴结清扫达到髂总区域。”卢淮武教授介绍道。
如何选择分娩时机？《指南》建议，若未新辅助化疗，在妊娠34周前终止妊娠；若已接受新辅助化疗，则可酌情延后终止妊娠的时间，但最晚不宜超过37周。
在这个充满挑战与希望的时代，妊娠合并子宫颈癌的诊治领域迎来了新的曙光，新辅助化疗的应用为这一领域带来了革命性的突破。它不仅能够巧妙地延长胎儿孕周，为胎儿的健康发育争取更多时间，还能有效延缓疾病的进展，为患者争取到更宝贵的治疗时机。然而，我们也必须清醒地认识到，任何治疗手段都有其局限性和潜在风险。因此，在应用新辅助化疗时，必须严格遵循指南，注意化疗时机的选择、药物剂量的把握以及化疗与分娩时间的合理规划，以确保治疗的安全性和有效性。
“我们也应关注到患者及其家属在疾病诊治过程中的心理需求与情感支持。面对这一突如其来的疾病，他们往往承受着巨大的心理压力和负担。因此，我们需要给予他们更多的关爱、理解和支持，帮助他们树立战胜疾病的信心与勇气。”卢淮武教授说。
（通讯员：黄睿、刘昀昀、刘文琴）
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