去年年底，卫生部启动临床路径管理试点。到目前为止，利用临床路径进行诊疗行为管理正在全国110家三级和二级医院内试行。
在已经开展试点的医院，医务人员对这一管理方式怎么看？试点运行中又遇到了哪些问题？需要怎么解决？在日前结束的卫生部内科专业临床路径培训班上，来自72家试点医院的260余名试点科室主任和护士长对此进行了热烈讨论。
医疗质量管理多了“强制性工具”
点击进入信息化系统可以发现，临床路径将医嘱类项目分为必选项和可选项。针对每一个进入临床路径的住院病人，医生第一天就必须确定护理级别、饮食类型和检查项目等。如果必选医嘱未执行，就必须填写原因，否则无法点开下一个步骤。如果医生选择了可选项中的医嘱或新增了医嘱，医嘱推迟或手术推迟，也需要填写原因……
在培训班上，北京大学人民医院呼吸与危重症医学科主任医师高占成利用多媒体，演示了该院的电子化临床路径管理系统。
事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的“患者照顾计划”。临床路径可以“强制性”地要求医生规范诊疗流程。
北京大学第一医院心脏内科主任霍勇指出，在传统医疗模式下，医生诊疗行为的随意性大，某一疾病的某一种治疗方式对病人的治愈率究竟有多少，这种治疗方式的哪个环节是高危环节，怎样更好地避免出现意外等都不得而知。临床路径管理就可以有效解决这些问题。
他认为，对于收治了大量常见性多发性疾病病例的基层医院和缺乏经验的低年资医生来说，临床路径管理具有更大的医疗质量控制意义。可以说，临床路径使医疗安全管理多了一个“强制性工具”。
“变异”成提升临床路径管理推手
预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种变化，这就是临床路径管理中备受关注的“变异”。由于误诊、漏诊以及诊治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路径继续诊治，就须退出路径。在试点评估中，路径的变异率和退出率将成为备受关注的两个指标，当然也成为培训班热议的首要话题。
大连市中心医院临床路径办公室主任戴冰冰认为，临床路径出现变异很正常。比方说，医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期间突然出现胃疼。所以，变异率只要控制在20%～40%之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照路径设定，手术时间是病人入院后的第三天，但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那么手术则可酌情提前。
“另外，各医院针对一些病种中比较普遍出现的变异情况，为各病种的临床路径制定了‘子路径’。这应该看做是对临床路径管理的一次推动。”戴冰冰举例说，老年性白内障患者很多都有糖尿病或高血压等基础疾病。所以大连市中心医院眼科在制定老年性白内障的临床路径时，就制定了单眼老年性白内障（基础病为高血压和糖尿病）、双眼老年性白内障（基础病为高血压和糖尿病）等“子路径”。这样既可减少变异率，同时也给了大夫更多的选择空间。
北京大学人民医院院长王杉表示，变异的数量不应是管理者关注的焦点，关键是要分析疾病诊疗不同阶段的变异率，尤其是当路径出现了负性变异，医院要及时处理、记录、分析变异出现的原因并加以改进。如果变异出现的原因相对集中，则要对路径本身进行审视和完善。这种“自检式”的自我提升，实际上可以理解为对临床路径管理的更强有力的推动。
信息化是必不可少的“助手”
“在我们医院推行临床路径的最初4个月里，医生的临床路径表单、医嘱处理等都是手工操作，医院还需要在所有试点临床路径的科室专门抽出人力，负责对纸质版临床路径的保存，执行情况的督查，变异的收集、统计、分析及路径的评价和修改。工作量巨大。”戴冰冰说。
大连市中心医院碰到的问题，在临床路径推行的过程中具有一定普遍性。这一问题让一些医护人员产生抵触情绪，一度成为路径推行过程中的瓶颈。培训会上，专家们指出，信息化的临床路径系统能够将一线人员从繁重的文书填报工作中解脱出来，有利于路径的监管。
“大连市中心医院的信息化系统从今年7月开始全院推广，情况得到彻底改变。”戴冰冰介绍的情况为专家意见提供了佐证。
北京大学人民医院院长助理刘帆说，临床路径的信息化是信息化医院管理的一部分。医院把临床路径的表单嵌入医院信息系统，医嘱的下达、审核、执行、打印，病历的书写等诊疗项目均可在系统中完成，明显提高医生的工作效率。该系统还可以自动将进入路径的患者信息进行统计和分析，及时完成路径的管理。
“单纯使用文字处理软件编辑、打印的临床路径表单，可不能理解为信息化临床路径。”卫生部临床路径技术审核专家委员会靳峰副教授同时提醒部分管理者。
（责任编辑：高巍）
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