急性阑尾炎术后：反复肠梗阻
临床资料：患者男，19岁，2006年6月无诱因出现转移性右下腹疼痛, 伴恶心、呕吐胃内容物，和发热,体温达39℃。在当地医院就诊，查体发现右下腹包块，有压痛和反跳痛，考虑阑尾炎并阑尾周围脓肿。经抗菌药物治疗无效，腹部包块增大。超声和腹部CT均提示阑尾周围包块，并腹腔淋巴结增大。行剖腹探查，术中见阑尾完好，回盲部包块形成，腹腔内多处淋巴结肿大。切除回盲部和右半结肠，见肠腔内多处溃疡形成。术后热退，症状好转。由于该院组织病理学检查未能定论，未予特殊处理。
4个月后再次出现腹痛和腹部包块，伴反复腹胀和恶心、呕吐胃内容物。为进一步诊治收住我院消化科。行纤维肠镜检查提示吻合口溃疡并不全梗阻。组织学检查提示肠道炎性改变。给予静脉营养及制酸、消炎治疗，效果不佳。同期出现下肢多发结节性红斑，部分化脓破溃。
请风湿科会诊，经详细追问病史，方知患者3年前即有反复口腔和会阴部黏膜溃疡，此外尚有多处毛囊炎样皮疹、针刺部位脓疱疹和右膝关节肿痛。诊断白塞病，并肠道病变。转入风湿科，给予甲强龙200mg/d,连续3日冲击治疗，续强的松30mg/d，和沙立度胺治疗。上述症状消失。随访1年来除在强的松减量至2mg/d时再次出现腹痛、腹胀、呕吐和肛门排气减少，复查肠镜发现肠道溃疡复发，激素增量后好转外，未再出现口腔、外生殖器溃疡等上述其他症状。
讨论：患者突出表现为右下腹痛，伴发热和恶心、呕吐，而且腹部查体触及包块，有压痛和反跳痛，诊断首先考虑阑尾周围脓肿符合一般逻辑。经过足疗程广谱抗菌药物治疗症状未见好转，细菌性感染的可能性大大减小，应该重新审视诊断和鉴别诊断。
对于右下腹痛，此时应重点考虑累及末端回肠、回盲部和升结肠的病变，包括肠道结核、炎性肠病，憩室炎以及肠道白塞病等。因而在施行剖腹探查之前应详细询问、检查患者的肠外症状和体征，找到提示诊断的线索。当我们发现患者3年前就有复发性口腔和外生殖器溃疡，病程中尚有下肢结节红斑、右膝关节肿痛，诊断已基本限定在白塞病和溃疡性结肠炎。两者的肠道病变从组织学上虽无法完全区分，但毛囊炎样皮疹以及针刺部位脓疱疹对白塞病更具特异性。因此最后诊断白塞病，合并肠道病变。
经验教训：本病例提示对于右下腹痛怀疑阑尾炎的患者，经抗菌药物治疗无效，应注意询问肠道外症状，以免误诊误治，造成不必要的损伤和后果。
后记：白塞病是一种慢性、复发性、血管炎性疾病, 临床上以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为特征。少数患者可有消化道溃疡，出现腹痛甚至急腹症，极易误诊，值得广大基层医务工作者重视。
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（实习编辑：陆云云）
