盘点手术治疗“急性肠梗阻”
左半结肠癌引起闭襻性肠梗阻时 ,极易发生肠破裂和穿孔 ,临床处理较为棘手 ,传统的分期手术方法存在诸多弊端。近 20年来 ,外科医师一直在探索并尝试更为合理的手术方法 ,一期肿瘤切除 +肠道重建就是其中之一。哈医大一院普外二科孙备、许军、周尊强、刘昶等医生在学科带头人姜洪池教授的指导下 ,自 19 9 4年到现在的 10年间共收治左半结肠癌并发急性肠梗阻病人 88例 ,选择性对其中 64例 ,于入院后 48小时行急诊手术一期切除吻合 ,结果全组病人无死亡及腹腔感染。其中有 7例发生切口感染 , 3例出现吻合口瘘 ,均很快治愈。所有病人住院时间为 10～ 36天 ,平均 16天。
在对上述病例的讨论和总结中 ,普外科主任姜洪池教授和他的课题组总结了四点深刻的经验和体会。
治疗目标与观念的更新 ,客观上要求实施一期切除吻合。
左半结肠癌并发急性肠梗阻时 ,常见术式主要包括一期切除吻合和分期手术。以往学者主张分期手术 ,主要原因是梗阻性左半结肠癌切除后近端肠管扩张 ,肠壁水肿且血液循环较差 ;充满粪便、含大量细菌的近端结肠肠管与远端结肠行一期吻合后 ,存在吻合口瘘的危险。
而一旦发生吻合口瘘 ,病人病死率很高。分期手术在过分强调安全性的背景下 ,却存在不少弊端 :病人需要承受多次手术的巨大痛苦 ;住院时间长 ,医疗费用昂贵 ;造瘘给病人生活带来极大的不便及心理负担 ;分期手术并未降低手术总体并发症和病死率 ,相反因造瘘而引发的并发症却不容忽视 ;多次麻醉和手术引起病人过度应激、免疫功能受抑 ,可促进癌肿转移 ;一部分病人在等待二期手术的过程中 ,因癌肿扩散而丧失手术切除的最佳时机 ;更为重要的是 ,行二期手术切除者 ,其 5年生存率远远低于一期切除吻合者。
近年来越来越多的临床实践证实 ,行左半结肠癌一期切除吻合术是安全的、可行的。目前 ,对于左半结肠癌并发急性肠梗阻的治疗目标发生了根本性的变化 ,从过去追求“解除梗阻 ,挽救生命 ,根除癌肿”的目标 ,转变为现在的“解除梗阻 ,根除癌肿 ,改善生活”的标准 ,即人们在治疗观念上更为强调改善生活质量的重要性 ,尽可能地避免人为因素的不必要的造瘘以及分期多次手术 ,尽早根除癌肿 ,提高病人远期生存率 ,最大程度地减轻病人痛苦 ,降低医疗费用。姜洪池教授等人鲜明地指出 :行一期肿瘤切除吻合术是左半结肠癌现代外科治疗目标与观念更新的客观要求 ,同时此项术式亦符合广大病人的根本利益与需求 ,更是适应当今“以人为本”―――即“以病人为核心”的生物 -心理 -社会医学模式。
现代外科综合治疗 ,为完成本术式提供了可行性。
近年来开展左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的单位及例数显著增多 ,其原因得益于近代抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧、吻合口愈合的认识等多因素的进步。为确保一期切除吻合术成功 ,姜洪池教授等人认为如下情况需注意 :
一、重视术前准备 :胃肠减压 ,迅速纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 ,扩充血容量 ,全身大剂量应用抗生素 ,以保证术中内环境稳定和血液中抗生素的有效浓度 ;
二、术中肠腔减压或 (及 )灌洗 :对于结肠肠腔内有形积粪多、肠腔减压不彻底或困难者 ,需行肠腔灌洗 (本组病例占 40.6%),对于梗阻近端肠腔以积气及稀薄便为主者 ,可不必行肠腔灌洗 ,而仅行肠腔减压即可(本组病例占 59 . 4%)。近来人们对结肠吻合口愈合又有了新的认识 ,认为肠内容物对结肠粘膜上皮具有重要营养作用 ,肠腔的正常菌群为结肠粘膜上皮提供营养物 ,从而促进肠粘膜上皮愈合 ,这为仅做肠腔减压、不做肠腔灌洗提供了新的理论依据。本组病例中 ,肠腔灌洗组吻合口瘘发生率为 3. 9 %,与单纯肠腔减压组的5 . 3%相比无显著差异 ;
三、手术操作技巧至关重要 :做到吻合口要无张力 ,血运良好 ,吻合口以端端吻合为主 ,两断端口径相差小于两倍 ,若相差大于两倍则行端侧吻合 ,遵循吻合口“上要空、下要通、口要正”的原则 ;
