内镜下记忆合金支架幽门管再造治疗幽门狭窄
自1997年2月以来，我们采取放置记忆合金内支架再造通道治疗9例胃窦癌致幽门狭窄患者，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
经胃镜确诊胃窦癌患者9例。男6例，女3例;年龄56～75岁，平均67.5岁。其中腺癌5例，粘液腺癌3例，低分化癌1例。主要临床表现为呕吐、胃胀、中上腹振水音。
1.2 操作方法
术前72h禁食，术前10min肌注氢溴酸东茛菪碱0.3mg，常规咽部表面麻醉，左侧体位插入胃镜，抽出胃内液体，找出狭窄通道开口，采用烧灼术及探条扩张术扩张狭窄通道直径达1.5cm，将内镜插入十二指肠降部，后退检查扩张后狭窄通道情况满意后，顺内镜管道插入导引钢丝至十二指肠降部，留置钢丝缓慢退出内镜，依狭窄部情况选择相应内支架，支架网管长度要较癌肿狭窄段长1.0～1.5cm，将选好的支架安装入支架置入器内，顺导引钢丝将支架置入器头端送入胃窦癌肿狭窄段，在内镜监视下将内支架缓慢置放于该狭窄段，并在内镜下调整支架位置，见支架膨胀良好，管腔通畅，两端均超出癌肿狭窄段边缘约0.5cm，内镜通过顺利，术毕。
2 结果
9例中有8例1次放置支架成功，1例支架远端未达到球部，取出后重新放置成功，9例均达到癌肿狭窄部，管道再造，胃内容物排出顺利。置支架后，8例出现中上腹饱胀不适，轻度隐痛，无饥饿感，其中6例症状持续72h，2例持续1周后自然缓解，1例于放支架后6个月见丝条样肉芽肿组织顺支架管网眼长入管内发生再梗阻，1例癌肿生长堵塞支架近端，经烧灼后再通，所有患者均有不同程度胆汁反流，2例于半年内癌肿广泛转移死亡，其余7例存活时间均超过1年。
3 讨论
3.1 优点
不宜手术的进展期胃癌幽门梗阻目前临床上除胃肠吻合改道手术外尚无较好的解决办法。本组9例在癌肿梗阻部放置支架再造通道，使梗阻部位形成圆形管道，迅速解除梗阻症状，使胃内容物顺利入肠，保留胃肠自然生理通道，操作简单，安全、痛苦小;支架网管膨胀过程对胃窦癌组织形成一定力度的持续压迫，不同程度地阻止癌组织的血液供应，对瘤体生长起到一定抑制作用，取代了因癌肿梗阻而采取的胃肠改道手术。
3.2 副反应
本组中8例于放置术后出现中上腹饱胀、隐痛、食欲不振，可能与网管状支架在狭窄部环形扩张对胃窦呈环形压迫有关。在7日内当网管膨胀至最大设计直径后由于顺应性，上述症状便自然消失，在此期间只要内镜检查网管通畅就可嘱病人适当进流质饮食。本组所有病人均存在术后胆汁反流现象，主要因支架网管呈固定扩张状态，幽门部不能收缩，失去抗反流作用，造成胆汁逆流人胃。对此可试用带有瓣膜抗返流支架。本组中2例术后发生再梗阻，经烧灼后使支架网管再通，对此类患者亦可在再通后于近端癌块内注药治疗或再次放置支架。
3.3 技术要点
放置支架术前用药是必要的。本组术前给予氢溴酸东莨菪碱使病人镇静，降低病人对操作刺激的反应，同时使胃窦部平滑肌松弛，便于狭窄部扩张。狭窄部扩张也可采用烧灼术、探条扩张或气囊扩张术。扩张直径达1.5cm即可，如果扩张直径过大可能造成局部组织撕裂出血及支架松脱，直径过小则支架置入器通过困难。扩张后用内镜检查管道通畅情况，如发现出血不止应及时采取内镜下止血措施。要确定狭窄长度，便于精确选择支架。 所选择的支架要适宜，长度要比狭窄部长1cm，直径1.8～2.Ocm为宜。支架近端呈喇叭口状，可防止支架向远侧松脱，支架远端带有瓣膜利于减少胆汁返流。所放支架部位要准确，支架两端均要长出病变边缘0.5cm，利于支架固定。记忆合金网状支架曾用于治疗食道狭窄，是一种姑息性的疗法。其主要优点是创伤小，为晚期癌肿患者所接受，起到改善生存质量和延长生命的双重作用。现延伸于胃癌幽门梗阻，由于病例数少，随访期短，更多的经验尚待进一步总结。
