讲者 丨 许樟荣 中国人民解放军第306医院
整理 丨 徐乃佳
来源丨医学界内分泌频道
糖尿病足病是糖尿病严重的慢性并发症之一，治疗费用高，重者可导致截肢和死亡。足病治疗费用占糖尿病治疗总费用的12%~15%，下肢截肢更会增加糖尿病患者的死亡风险。流行病学数据显示，糖尿病相关截肢患病率为1.3%~7.0%，而50%~70%的非创伤性截肢发生于糖尿病患者。
形势如此严峻，糖尿病足管理却依然存在不足。作为临床医生，如何正视这些不足并加以改进？CDS2018会议上，中国人民解放军第306医院内分泌科许樟荣教授指出我国糖尿病足防治过程中存在的不足并提出具体对策。
预防意识差，认识不到位
据统计，85%糖尿病有关的截肢起因于足溃疡。然而，25%的足溃疡患者在问诊时不承认自己有溃疡，足溃疡患者中有一半在就诊时未被医生发现患病。而且，发展中国家比例更高。同时，糖尿病足的危险因素缺乏必要的筛查，部分基层医务人员对糖尿病足病的严重性、复杂性、难治性和危险性认识不足。
对策
预防足溃疡可以明显降低截肢率及死亡率。应该对所有糖尿病患者的足部进行定期检查，包括是否有畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及感觉异常等。如有上述因素，应尽早识别，嘱其穿合适的鞋袜，去除容易引起溃疡的因素，如不当的修剪趾甲等。溃疡已愈者还要防止复发。
糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）也可导致下肢缺血性溃疡和截肢，纠正患者不良生活方式，控制体重，严格控制血糖、血压、血脂，有助于防止或延缓LEAD的发生。
另外，需要认识到，糖尿病足合并感染需紧急处治，不然增加截肢率甚至危及生命。
判断不准确，治疗不专业
足部溃疡的缺血问题有时得不到解决，导致坏疽甚至截肢。面对糖尿病足合并感染，外科医生往往要求内科医生先控制高血糖，再进行手术处理；内科医生往往重视全身抗生素的应用而没有对局部创面进行彻底有效的处理，导致患者失去了保肢机会。
对策
50%的糖尿病足溃疡患者存在周围动脉疾病，医生应评估其下肢血管状态，查找缺血体征。足溃疡后，需3倍于平时维持血供的血液方可使溃疡愈合。因此可行内科治疗、介入治疗或血管外科成形手术增加下肢血供。对于糖尿病足合并感染，在积极开展高血糖和抗感染的同时，又要积极地局部处理足感染，进行清创手术。
转诊不及时，合作不紧密
在糖尿病足病诊治过程中，存在着时间转折点，即病情可逆和不可逆，并据此限定急诊的标准。出现缺血坏死、感染累及深部组织和神经关节病，这些病变都达到了不可逆，这时的治疗延误会导致足组织严重破坏，且这种破坏与延迟就诊的时间成正比。大样本研究证实，及时外科手术与截肢数量和水平有关，延迟一天就可使较高水平截肢风险增加61%。
对策
时间是糖尿病足病处理的关键要素，糖尿病足病患者的急诊处理应视同于急性心肌梗死患者。及时干预在糖尿病急性溃疡的一级和二级预防中起着重要作用，可使结局大为不同。医务人员应及早识别需紧急处理的患者，做到及时转诊，应多学科合作，如糖尿病、血管外科、麻醉和骨科等。大截肢前应考虑血管重建并与多学科团队讨论。及时转诊或多学科协作诊治有助于提高溃疡愈合率，降低截肢率并减少医疗费用。
沟通不到位，医疗依从差
糖尿病足病患者多有严重心理障碍，脾气执拗、医疗依从性差。临床上患者往往拒绝及早清创或血管外科手术等治疗，这可能导致足溃疡发展至截肢，影响生活质量和预期寿命。
对策
医患沟通和患者依从性在糖尿病足病的治疗中很重要。医生要让患者及家属接受科学正确的医嘱。让患者及家属明白如何能达到最佳的治疗效果，并提高生活质量。沟通并不意味着一味听从患者及家属的意见。
分级管理待落实，医疗服务需完善
糖尿病足病患者长时间就诊于不同科室，治疗时间长、风险大、花费高，有些患者得不到合理治疗，甚至不能及时住院治疗。因此，糖尿病足的管理往往需要分级，相关的服务也有待完善。
对策
应建立初级、二级和三级模式的分级管理体系。一级模式定位于社区，负责糖尿病足病危险因素的筛查、处理和预防；二级模式定位于二级医院，担负处理非缺血性足病、减压、中度感染和紧急转诊的任务；三级模式定位于教学医院，能够处理缺血和严重感染，进行血管重建和外科手术。另外，还需在医疗服务上进一步完善，如建立快速转诊通道和足病诊疗室，多学科合作的联合门诊，以患者为中心，糖尿病专科医生、外科医生、介入医生、足病医生、骨科医生、放射医生和护士协同合作，建立临床体系。
小结
糖尿病足病形势严峻，需要科学的综合管理。积极预防、早期筛查，及时识别处理并转诊，倡导多学科合作，加强医患沟通，提高患者依从性。同时，建立糖尿病足的分级管理体系，完善医疗服务质量。预防为主，专业化处治，多学科合作是降低糖尿病足截肢率的关键。
（本文整理自CDS2018大会上中国人民解放军第306医院内分泌科许樟荣教授讲课PPT及录音）
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