哪些患者需要使用胰岛素?
1型糖尿病的患者由于自身胰岛B细胞功能绝大部分甚至全部丧失,如不及时补充外源性胰岛素,则患者无法生存,因此这部分患者一定需要使用胰岛素终生治疗;糖尿病合并妊娠的患者或妊娠期糖尿病的患者,由于目前尚无大型循证医学研究证实口服降血糖药对母婴安全有效,因此胰岛素也是其唯一的选择;另外,各种继发性糖尿病如肢端肥大症或巨人症、柯兴氏综合征、急性出血性坏死性胰腺炎等,也需要长期使用胰岛素治疗。对于类型难以界定的消瘦患者,使用胰岛素治疗有助于降低患者血糖,提高生活质量。
对2型糖尿病患者来说,一般常在口服药无效、失效,急性或严重慢性并发症,应激状态,病情严重,重要器官活动性病变的情况下使用胰岛素治疗,另外新发、病重、胰岛功能差的患者也需要使用胰岛素治疗。事实上,多数2型糖尿病患者在饮食、运动、心理的合理干预下,可以依靠口服降糖药将血糖控制在正常范围内,不需要使用胰岛素。
胰岛素治疗有多种方法
常用的胰岛素治疗方法包括:胰岛素补充治疗,即口服降糖药+睡前胰岛素;胰岛素常规治疗,即每日1～2次注射胰岛素;胰岛素强化治疗,即胰岛素多次皮下注射(MDI);胰岛素泵持续皮下输注(CSII),胰岛素和口服降糖药的联合治疗及胰岛素静脉治疗等。
针对应用口服降糖药(OHA)治疗,血糖控制仍无法达标的患者,可采用白天用口服降糖药＋睡前胰岛素,方法是维持原OHA治疗方案,在睡前,多于晚上十点(22:00),给予中效胰岛素NPH(H),从0.1单位～0.2单位/公斤体重开始,每3～4天增加剂量2～6单位,大于20单位时则分为两次,加早餐前注射一次。
对于应用白天OHA＋睡前胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者,可停用先前OHA,改为每天二次胰岛素治疗,一般使用70/30预混胰岛素,餐后血糖明显升高则使用50/50预混胰岛素,空腹血糖增高可在晚餐前用NPH。预混胰岛素治疗(70/30)可从0.2～0.3单位/公斤体重开始,早餐前用每天总量的2/3,晚餐前1/3;或早、晚餐4～8单位开始,早、晚餐前30分钟注射,住院或血糖波动时,每2～3天调整1次,门诊每周调整1次,益处在于使用简便,患者容易遵从。
如果应用二次胰岛素治疗,血糖控制仍无法达标的患者,则需要采取胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗有助于降低空腹及餐后高血糖,改善胰岛B细胞功能,改善外周组织的胰岛素敏感性,改善脂质代谢异常;不足在于可能会导致体重增加,未进行饮食控制时可能导致低血糖的发生几率增加。因此,有严重低血糖危险的患者,如近期严重低血糖史、对低血糖缺乏感知者、Addison病、β-阻滞剂治疗者、垂体功能低下者,幼年和高龄患者,有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植者除外),有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况,酒精中毒和药物成瘾者,精神病或精神迟缓者,都不宜进行此类治疗。
根据血糖调整胰岛素的剂量
胰岛素剂量调整的依据是患者自身血糖水平的高低,因此,在胰岛素治疗过程中,特别是血糖水平控制不好时,需要对血糖水平进行严密地监测,在此基础上才能调整好患者的血糖水平至理想状态。一般而言,患者餐后血糖水平较高时,应该增加餐前短效或超短效胰岛素量;当患者主要表现为空腹血糖高时,有两种情况需要区别对待,一种是黎明现象,即胰岛素的量不够,需要增加睡前中效胰岛素,或长效、超长效胰岛素类似物;另一种情况是胰岛素的用量过多,表现为低血糖后的高血糖,即苏木杰反应,在这种情况下,则需要减少睡前胰岛素的用量。在无法判断胰岛素的用量是多还是少的情况下,则以采用先减少胰岛素量来治疗为宜。
在血糖控制已经良好的情况下,如果运动量增加,饮食量减少,或者增加了一些其他有降糖活性的药物或食物时,则应适当减少胰岛素的用量,反之,应该适当增加胰岛素的用量。每次增加或减少的胰岛素量不宜太大,一般以2～4单位为宜,直至患者空腹血糖在4～6mmol/L,非空腹血糖在4～8mmol/L,糖化血红蛋白在6.5%左右,这样有利于减少各种急慢性并发症的发生。
（实习编辑：李贺）
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