过去采用阶梯式的模式治疗2型糖尿病,首先从生活干预(包括饮食控制、体育锻炼和控制体重)开始,如生活干预无效,血糖仍高,于是开始服用一种口服降糖药治疗,如长期服用单种药物治疗,非但效果不好,血糖没有得到控制,而且使患者长期处在高血糖的危害下,高血糖毒性可使胰岛B细胞受损,高血糖可导致血管病变发生与发展。因此,治疗2型糖尿病不宜长期采用单纯的生活干预和长期单种药物治疗,应尽早采用口服降糖药联合治疗。采用不同种类和不同作用机制的口服降糖药联合治疗,能起到药物的协同作用,加强降糖效果。常采用二种口服降糖药联合,必要时采用三种口服降糖药联合。目前临床常用的口服降糖药有磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类和格列奈类。口服降糖药联合治疗,以二甲双胍为基础的联合有:
二甲双胍与磺脲类药物联合
因其价廉,常为临床医生采用。磺脲类药物是一种胰岛素促泌剂,能促进胰岛素分泌,故可以引起低血糖,其中尤其是格列本脲(优降糖)降糖作用强,容易引起低血糖,而且低血糖持续时间较长,危害性较大,因此老年糖尿病患者慎用。格列美脲(亚莫利)的降糖效果与优降糖相当,而且低血糖的发生率明显低于优降糖。格列吡嗪控释片(瑞易宁)低血糖发生率也较低,故二甲双胍与亚莫利或瑞易宁联合应用,低血糖的发生率相对对较少,使用较为安全。
二甲双胍有减肥作用,磺脲类药物能使体重增加,若二药联合使用,可防止患者体重增加,有利于血糖控制。
二甲双胍对有肝肾功能损害、心肺功能不全、贫血等缺氧状态下的患者,易诱发乳酸性酸中毒,故二甲双胍对上述患者禁用。磺脲类药物对有肝肾功能不全和白细胞减少患者禁用。
二甲双胍与噻唑烷二酮类联合
马来酸罗格列酮(如文迪雅)是噻唑烷二酮类药物,为胰岛素增敏剂,能改善胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性。二甲双胍也有胰岛素增敏作用。二甲双胍主要作用在肝脏,抑制肝糖原异生,减少肝糖输出,从而降低血糖,但对外周组织胰岛素抵抗改善作用较弱。文迪雅主要作用在外周组织,提高外周组织对胰岛素的敏感性,增加肌肉组织和脂肪组织摄取和利用葡萄糖,使血糖降低,但对降低肝脏葡萄糖输出作用较弱。因此,二甲双胍与文迪雅联合有很好的互补性,能加强降糖效果,有效地控制血糖。有报道文迪雅加二甲双胍与单用二甲双胍相比,可使2型糖尿病患者的血糖达标率增加50%。二甲双胍与文迪雅一般不会发生低血糖,故两药联合应用比较安全。现已有二甲双胍与文迪雅的复方制剂文达敏上市,每片含二甲双胍500毫克和文迪雅2毫克,根据患者血糖情况,每日服1片或2片,服药方便,依从性好。文迪雅可引起水肿,故心力衰竭患者禁用。
二甲双胍与格列奈类药物联合
格列奈类药物是一种非磺脲类胰岛素促泌剂,它能促进第1时相胰岛素分泌,能很快控制餐后高血糖,故又称为餐时血糖调节剂,它促进胰岛素分泌快而短暂,故较少引起低血糖。二甲双胍与格列奈类药物联合,前者主要控制空腹血糖,后者主要控制餐后血糖,因而能很好地全面控制血糖。格列奈类药物有那格列奈(唐力)和瑞格列奈(诺和龙),唐力常用剂量为120毫克/次,最大剂量180毫克/次,每日3次,每餐前即刻服用。诺和龙起始剂量为1毫克,最大剂量为4毫克/次,每日3次,每餐前即刻服用。
二甲双胍与阿卡波糖联合
阿卡波糖(拜唐苹)是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂,能延缓小肠内碳水化合物的消化和葡萄糖的吸收,从而降低餐后血糖。中国人的饮食多以碳水化合物为主,故更适合此种药物治疗。拜唐苹吸收率甚低,对身体不会产生严重损害。在服药初期常有腹胀、排气等消化道症状,在继续服药过程中上述症状可以逐渐减轻或消失。也可在服药初期从半片(25毫克)开始,以后逐渐增加剂量,可防止或减少腹胀、排气等症状发生。
二甲双胍控制空腹血糖为主,拜唐苹控制餐后血糖为主,两药联合治疗可提高血糖达标率。二甲双胍与拜唐苹一般不会引起低血糖,因此使用比较安全。故两药联合应用亦常被临床医生采用。对有明显消化道吸收障碍的慢性肠功能紊乱的患者、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡患者拜唐苹禁用。
此外,磺脲类药可与拜唐苹联合应用,磺脲类药还可与噻唑烷二酮类药联合应用,拜唐苹与噻唑烷二酮类药联合应用。
对口服降糖药联合治疗而血糖未能达标的患者(注:血糖达标标准是空腹血糖6.1mmol/L,餐后2小时血糖＜7.8mmol/L,糖化血红蛋白＜6.5%),进一步治疗措施,可参考2007年美国糖尿病学会(ADA)治疗指南中指出的二甲双胍加磺脲类药物或二甲双胍加噻唑烷二酮类药物联合治疗2～3个月后,血糖还未达标(糖化血红蛋白≥7%)患者,推荐加用基础胰岛素治疗。
中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH),过去常被作为基础胰岛素,睡前皮下注射,作用仅维持12～16小时,具有明显高峰,一般在用药后4～6小时出现,因此容易出现夜间低血糖。而长效人胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时),每天皮下注射1次,作用长达24小时,平稳吸收,无峰值,低血糖发生率低,为目前最常用的基础胰岛素。故对口服降糖药联合治疗血糖未达标患者,可加用甘精胰岛素治疗。
（实习编辑：李贺）
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