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最近发表在《国际肾脏》杂志上的DEMAND研究,揭示了一个令人震惊的现实:近一半的2型糖尿病患者存在肾脏损害！
通过对32个国家32208名2型糖尿病患者肾脏和心血管并发症危险因素的调查研究发现:(1)2型糖尿病患者中,约50%存在被忽视的肾脏损害;(2)早期检查、定期监测尿微量白蛋白和积极进行综合治疗,可预防和延缓肾脏损害;(3)糖尿病患者用药中需要更加重视肾脏的安全性。国内的大型调查也显示,约21%的新诊断糖尿病患者存在肾脏损害。
众所周知,严格控制血糖可预防和延缓2型糖尿病患者慢性并发症的发生与发展。然而,糖尿病患者合并肾功能受损时,药物经肾脏排泄的比例过高,药物在体内“停留”的时间过长,这些都可能增加降糖药物的不良反应,如低血糖和乳酸酸中毒等;有肾脏毒性的药物还可能加速肾功能恶化。
从疗效和安全性考虑,肾功能受损的2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗,当患者因故需要选择口服降糖药时,则应了解有关药物对肾脏的影响。
绝大多数磺脲类药物主要由肾脏排泄,而且其半衰期和作用维持时间都较长,当肾功能受损时容易蓄积,导致低血糖的发生率增加。因此,肾功能减退患者应谨慎使用,肾功能严重受损患者应禁用。
双胍类药物也主要经肾脏排泄,且作用维持时间长,肾功能减退的患者容易发生乳酸性酸中毒,其死亡率高达30%～50%。因此,肾脏受损和老年患者更要特别谨慎。
肾脏损害患者常伴随水肿,而胰岛素增敏剂的主要不良反应是水钠潴留,因此,这类药物可能加重潜在的充血性心衰,心功能不全者谨慎使用。
35%葡萄糖苷酶抑制剂的代谢产物会经肾脏代谢,当肾功能严重不全时药物容易蓄积,严重肾功能不全患者要禁用。
目前,肾脏安全性较好的药物有两种:一是格列喹酮(糖适平),二是瑞格列奈(诺和龙)。它们的共同特点都是极少经肾排泄(5%～8%),在体内“停留”的时间短,不容易蓄积,因此肾脏“负担”小,低血糖风险低。但两者仍然存在区别:
1.瑞格列奈(诺和龙)吸收快、起效快、排泄快,更好地模拟了正常人的胰岛素分泌模式,让胰岛在患者进餐时工作,两餐间和空腹状态时休息。能有效降糖而且不增加低血糖的风险。
2.格列喹酮的肾脏安全性比其他磺脲类药物好,但其半衰期和“停留”时间都是诺和龙的2倍以上,相对容易蓄积而发生低血糖,因此严重肾功能不全患者禁用。研究证明,诺和龙可安全用于各种肾功能受损的患者。最近美国《移植》杂志有报道:肾移植后,新发糖尿病患者使用诺和龙同样不影响其肾功能,并显着降低各项血糖指标。
目前,美国食品药品监督管理局(FDA)、欧洲药物评审委员会(EMEA)及中国食品药品监督管理局都认可了瑞格列奈(诺和龙)的肾脏安全性,使它成为对所有肾功能受损患者“开绿灯”的惟一口服降糖药。
临床上,肾脏受损的患者降糖难以达标的另一个原因是,传统降糖效果较好的药物容易发生低血糖等不良反应,而相对安全的药物其降糖作用又比较弱。大量临床研究证实:剂量可比时,磺脲类、双胍类和瑞格列奈的降糖能力最强。
综上所述,2型糖尿病患者应及早关注肾脏,合理选择口服降糖药如瑞格列奈(诺和龙),使血糖安全达标,同时配合医生展开综合治疗,以预防和延缓糖尿病肾病等慢性并发症发生发展。
（实习编辑：李杏）
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