患者，男性，65岁，体型偏胖，糖尿病病史11年。目前使用胰岛素(诺和灵30R)早晨20单位，晚上18单位;拜唐苹50毫克，每日1次，于午餐时服用，偶有夜间低血糖发生，查糖化血红蛋白9.9%。入院后监测餐前血糖在9.0-10.0mmol/L，餐后血糖在13.0-15.0mmol/L。给予诺和灵R早晨8单位，中午10单位，晚上6单位，睡前甘精胰岛素(来得时)16单位皮下注射强化降糖治疗，逐渐调整胰岛素用量，至出院后4个月改为来得时18单位皮下注射，早餐前口服兼具促胰岛素分泌和增敏作用的新一代磺脲类口服药(亚莫利)2毫克。监测餐前血糖在7.0mmol/L左右，餐后血糖在9.0mmol/L左右，糖化血红蛋白6.3%，且无夜间低血糖发生。
专家解读
这是甘精胰岛素在糖尿病强化治疗中的一个例子，强化治疗是指多次皮下注射胰岛素，使血糖尽快达标的一种方法。它可以减少持续高血糖状态对胰岛B细胞的毒性作用，使B细胞得到最大程度的恢复，从而保护胰岛功能。通过治疗，该患者血糖得到良好控制，待患者体内的高糖毒性解除一段时间后，胰岛功能会有一定程度的恢复，故采用注射一次基础胰岛素、口服一种降糖药物的降糖方案，就能使血糖良好达标。
甘精胰岛素是近年问世的一种人胰岛素类似物，是第一种长效胰岛素类似物。它的结构与人体内的胰岛素不同，人体内的胰岛素是一种蛋白质，由两条链组成;甘精胰岛素通过基因重组技术改变了其中一条链的一个氨基酸，在另外一条链的末端增加了两个氨基酸，从而改变了分子间的相互作用。皮下注射后，由于pH值的变化，甘精胰岛素形成微沉淀，这些微沉淀能够在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素单体。而在人体内起作用的胰岛素正是这些胰岛素单体，它的作用时间长达24小时，而且没有明显的峰值。
与睡前注射中效胰岛素(精蛋白锌胰岛素)相比，甘精胰岛素不仅能更有效地改善基础血糖，而且夜间低血糖发生率低，减少血糖的漂移。近来研究表明，血糖波动是糖尿病患者血管病变和预后不良的危险因子，其危害在某些人群中甚至大于高血糖的危害。因而，平稳安全降糖成为控制血糖的基本要求，血糖达标不能以低血糖为代价。
同时，甘精胰岛素有较灵活的用药时间，只要固定在每天的同一时间点注射即可，特殊情况时，时间可稍作调整，无注射后规定时间内进餐的要求。
对于以基础血糖升高为主、餐后血糖升高不太明显的患者，注射一次甘精胰岛素即可达到血糖的良好控制，对于餐后血糖较高者餐前加服餐时血糖调节剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂等药物控制餐后血糖，即能达到血糖控制达标的要求。
餐前大剂量注射胰岛素，基础、餐后血糖水平仍偏高者，可补充一次基础胰岛素，降低患者基础血糖水平的同时，也可以使餐后高血糖得到较好地控制。
胰岛素强化治疗的患者，如果睡前注射中效胰岛素后频繁发生夜间低血糖，可将中效胰岛素改为甘精胰岛素，因其具有无明显峰值的特点，可以大大降低夜间低血糖的发生。
总之，每日注射1次甘精胰岛素，可良好降低基础血糖且减少低血糖的发生，配合口服降糖药物或者餐前注射短效胰岛素可以良好控制餐后血糖，实现平稳、安全达标。
（实习编辑：陈占利）
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