患者，女，27岁，已婚。因“双小腿出现紫红色结节2年，伴右小腿胫前溃疡2月”入院。2年前无明显诱因在双小腿胫前成批出现大小不一的鲜红色结节，呈杨梅至葡萄大小，压之不褪色，无畏寒、发热、乏力、盗汗、关节疼痛。曾多次在外院诊断为“结节性红斑”，并予以相应治疗(具体不详)，病情不能控制，结节不断增多，并逐渐变为紫红色、暗褐色、部位由小腿伸侧蔓延至屈侧，不伴疼痛及压痛，无畏寒、发热、乏力、盗汗、腹痛、腹泻。入院前2月，不慎被自行车将右小腿胫前下段撞伤，形成一五分硬币大小的溃疡面，周围皮肤红肿，皮温升高，创面有脓性分泌物渗出，并感轻度瘙痒，搔抓后又形成四个大小不一的溃疡面。自行在药店购买“头孢氨苄胶囊”口服，外用“百多邦”软膏，病情不能控制，来我院求治。
查体：T36.5℃，P82次/min，R20次/min。双小腿可见大量大小不一紫红色、暗褐色结节，呈杨梅至葡萄大小，稍高出皮面，部分结节融合成片，界限不清。右小腿胫前下段有五个溃疡面，其中一个有五分硬币大小，向下凹陷约0.5cm，边缘整齐，表面覆盖有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温略高。其余四个表面干燥结痂。实验室检查：溃疡面脓性分泌物培养见有金黄色葡萄球菌生长，并能产生耐药的β—内酰胺酶。未见有抗酸杆菌，TDP试验阳性。
右小腿外侧皮损活检病理检查报告为：真皮深层及皮下脂肪间隔有大量较致密的组织细胞，淋巴细胞浸润，并可见一上皮样细胞肉芽肿形成，中央有干酷样坏死，周围有上皮样细胞和淋巴细胞，皮下组织内有小动脉闭锁，管壁内有一些慢性炎细胞浸润，周围有少量朗罕氏巨细胞，脂肪小叶内有轻度炎细胞浸润。符合硬红斑诊断。治疗上予以全身抗痨，局部换药等处理，病情好转后带药出院。
讨论：造成该患者误诊的主要原因有以下几点：(1)患者皮疹部位主要发生在小腿胫前，非硬红斑好发部位。(2)患者入院前2月有外伤史，故右小腿处的溃疡形成究竟是因为外伤或是因为病变本身所致难以辩清。但从溃疡的形态上还是可以鉴别出来：硬红斑的结核性溃疡主要表现为缘下侵蚀，边缘塌陷性溃疡；而化脓性溃疡多表现为中央深，边缘浅，且皮损较不规则。(3)从发病初至今，患者始终无明显结核中毒的全身表现，亦无肺结核或肺外结核的症状，故L/_K8"给诊断带来一定的困难。
（实习编辑：吴晓薇）
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