1 临床资料 患者男,79岁,上海郊区农民。左手背部疣状增生6年,无痛痒。6年前,无明显诱因于左手背近虎口处出现一紫红色皮疹,约米粒大小,用手剥脱后流血,无脓液,无痛痒感,无特殊气味。后皮疹逐渐增大。3年前于当地医院外用药膏(不详)治疗无明显好转。近3~4年来,皮疹逐渐增大并增多,数个皮损融合成草莓大疣状增生物,剥离后出血、结痂,偶有脓性分泌物、流血,伴臭味,无痛痒。病人否认外伤史。无发热、盗汗、全身乏力,饮食睡眠可,大小便正常。既往无高血压、糖尿病、冠心病史;无手术外伤史;无结核等传染病史;无食物及药物过敏史。皮肤科情况:左手背桡侧见2处4cm×2cm及4cm×3.5cm疣状增生物,表面有褐色痂皮覆盖,痂皮未见明显黑点,剥除痂皮,其下见少许脓性分泌物,皮损境界清楚。2处皮损间见浅表萎缩性瘢痕(见图1)。左手背第二掌指关节处见黄豆大紫红色丘疹,上覆薄屑,压之有血性液体流出。无压痛,伴臭味;全身浅表淋巴结未及肿大。左手背皮损实验室检查:脓液及或坏死组织KOH涂片:找到单个或成堆的圆形的厚壁暗棕色孢子(见图2),称之为硬核(sclerotic body),也可见少量分隔菌丝。真菌培养:在沙堡弱培养基上,生长较慢,形成灰黑色菌落,表面呈绒毛状,菌落边缘色黑,背面黑色米粉琼脂小钢圈培养1周,可见喙枝孢型和枝孢型分生子梗(见图5),孢子梗顶端有齿状突起。有少量瓶型。组织病理:HE染色显示表皮呈假上皮瘤样增生,伴角化不全。真皮内脓疡,其中可找到棕褐色圆形厚壁孢子(见图6)。细血管增生,管壁增厚,血管周围有较多浆细胞、中性白细胞及少量淋巴细胞浸润。菌种鉴定为:裴氏着色真菌(fonsecaea pedrosoi)。根据病史,结合真菌学检查及组织病理,诊断为皮肤着色芽生菌病。
2 治疗 口服特比萘芬(兰美抒)500mg/d,3周后皮损开始明显缩小、变平、干燥,臭味减轻。治疗1月后,真菌涂片及培养均转阴,痂皮逐渐脱落,损害不断改善,直至留暗红色的萎缩性瘢痕(见图7)。总疗程5个月,共服用特比萘芬75g。分别在治疗2个月及疗程结束时检测肝功能均未见异常。患者自觉耐受性良好,未见明显不良反应。
3 讨论 裴氏着色真菌主要分布于热带、亚热带及温带地区,寄生于土壤中及植物上。可通过外伤侵入人和动物皮肤、皮下组织形成慢性肉芽肿损害[1]。此病在上海地区仍较为少见。1911年巴西Pedroso首次从病人皮损中分离出此菌,我国于1951年尤家骏在山东省章丘地区首次分离此菌,此后,各地陆续有报道,但仍以山东省章丘地区病例居多。本病的特点是损害多为暴露部位,且多具外伤史,病灶多为单侧性,病程慢性顽固难治,常见于户外活动者[2]。本例实际上有用手剥离皮损的轻微创伤史,造成病原菌的接种与入侵。现认为皮肤轻微外伤后,接触了被着色真菌污染的物质就有被感染的机会。但迄今尚未有人与人之间相互传染的报道。本病还需与其他暗色孢科真菌引起的病鉴别。暗色丝孢霉病病灶标本直接镜检或组织病理为棕色的菌丝,真菌性足菌肿直接镜检或组织病理见棕色菌丝组成的颗粒。而皮肤着色芽生菌病,直接镜检或组织病理见单个或成堆的圆形厚壁暗棕色孢子,皮肤浅层和痂内可见菌丝。本例符合皮肤着色芽生菌病的诊断。特比萘芬副反应轻微,对致病性真菌具有杀菌作用,对皮肤着色芽生菌病具有良好的疗效。Es-erre等[3]报道用特比萘芬500mg/d治疗43例皮肤着色芽生菌病,在4、8、12个月随访时,真菌学治愈率分别为41.2%、74.1%及82.5%。本例患者虽然年龄较大,疗程长达5个月,但经随访未发现有明显不良反应及肝功能的异常,从临床疗效来看,患者对特比萘芬很敏感,并且获得满意效果。
（实习编辑：王京鑫）
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