痛痛痛痛痛...带状疱疹后神经痛怎么治？一文读懂
带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）经再激活引起的感染性皮肤病[1]。该病除皮肤损害外，往往伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量，因此也是神经内科的常见病。
带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia， PHN）是最常见的带状疱疹慢性并发症，也是最常见的感染后神经痛类型。通常将PHN定义为皮疹出现后至少持续1个月或3个月、6个月的疼痛。但目前国际上尚未达成共识，国外最常用的定义即带状疱疹皮疹出现后至少持续3个月的疼痛[2]。我国《带状疱疹后神经痛中国专家诊疗共识》明确指出，PHN是皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[3]。
PHN发病率占带状疱疹患者的5% ~ 30%，我国约有400万PHN患者。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧胸部、三叉神经或颈部。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多样疼痛并存。明显扰乱患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重可导致精神障碍和抑郁。30% ~ 50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长[1]。
那么，PHN能彻底治愈么？如何针对不同阶段的患者进行治疗？
总的来说，PHN治疗应联合治疗、综合治疗，需要评估疗效与安全性风险，同时以相对小剂量开始、逐渐增加剂量为原则。此外，治疗目的是改善疼痛、改善睡眠、提高生活质量。根据《带状疱疹中国专家共识》（2018 年）[1]，在此建议：
1.外用药物
以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1∶5 000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏等。眼部可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液，禁用糖皮质激素外用制剂。
2.药物治疗
对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等（该类药物具体用法如表1）。
其中，带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率。
此外，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。除外上述三环类抗抑郁药物（TCAs）如阿米替林，研究表明，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛、度洛西汀，可抑制 5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，可用于治疗 PHN，能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也能改善心情和睡眠。
通常，文拉法辛有效剂量为150-225 mg/d，每日1次。度洛西汀的剂量为每日30-60mg/d，每日1-2次。应注意两者常见不良反应有恶心、口干、出汗、焦虑、乏力、震颤、增加出血风险等。包括羟考酮在内的阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等）是治疗中重度PHN的首选药物，其可有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，小剂量开始，治疗无效应立即停药，一般使用不超过8周。
通常，曲马多起始剂量每次25-50 mg、每日1-2 次，最大剂量 400 mg/d。因其可引起药物依赖，故需低剂量开始、缓慢逐渐加量、逐步停药。此类药物主要的不良反应包括恶心、呕吐、便秘、头晕、尿潴留、嗜睡和头痛等，与剂量相关。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同用，以避免5-羟色胺综合征风险。
3.如何预防
目前唯一有明确证据的预防带状疱疹后遗神经痛的方法就是预防带状疱疹的发生。其中，抗病毒药物治疗急性带状疱疹的若干安慰剂对照临床试验显示，抗病毒药物能降低急性疼痛的强度、减轻疱疹症状、加速疱疹消失，并且能缩短疼痛持续时间。
此外，有研究显示，一种带状疱疹疫苗Zostavax预防60岁以上人群发生PHN的有效率为66.5%[4]。
综上，PHN是一个可防可治的疾病，早期及时抗病毒治疗是预防PHN疼痛程度加重的可靠方法。选用合适的药物治疗可有效降低PHN发生，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。
参考文献：
[1]带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志，2018，51(6)：403-406
[2] PréaudE，UhartM，BöhmK， et al. Cost-effectiveness analysis of a vaccination program for the prevention of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in adults aged 50 and over in Germany[J]. Hum Vaccin Immunother， 2015，11（4）：884-896. doi： 10.1080/21645515.2015.1011561.
[3]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志， 2016，22（3）：161-167. doi： 10.3969/j.issn.1006-9852.2016.03.001.
[4] PellissierJM，BrissonM，LevinMJ. Evaluation of the cost-effectiveness in the United States of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults[J]. Vaccine，2007，25（49）：8326-8337. doi： 10.1016/j.vaccine.2007.09.066.
