慢阻肺氧疗的这些“坑”，你可千万别踩！

　　慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）患者由于种种原因很容易发生长期缺氧，而缺氧会对机体造成不同程度的危害，包括使肺血管的阻力增加、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心力衰竭、红细胞增多、血液黏稠度升高以及营养不良等后果。

　　这些危害均可加重患者病情，导致住院次数增多，生活质量、生存率降低，因此氧疗对慢阻肺患者来说具有非常重要的作用，但在实际应用中，很多人因为认识不足或存在误区，导致过度氧疗而发生多种不良反应和危害却常常毫不自知。

　　氧气其实如同一种常用的药物，对氧气的应用必须要注意斟酌，氧气不足和过度氧疗对患者都是一种伤害。

　　

　　一 慢阻肺患者氧疗的指征和目标

　　慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征如下：

　　动脉血氧分压（PaO2）≤55 mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88％，有或无高碳酸血症；

　　PaO2为55-60mmHg或SaO2<89％，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。

　　长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，氧流量1.0-2.0 L/min，每天吸氧时间>15 h。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。

　　与稳定期慢阻肺患者相比，慢阻肺急性加重期（AECOPD）患者的氧疗更加迫切和重要，尤其是住院患者。

　　无严重合并症的AECOPD 患者吸氧后很容易达到满意的氧合水平（PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%），通常以SaO2在88%-92%为氧疗目标，如果不注意控制吸入氧浓度而给予过高氧疗，可导致加剧潜在的CO2 潴留和呼吸性酸中毒；

　　对于有反复发生高碳酸血症、呼吸衰竭的患者，推荐治疗目标以前一次急性加重病情趋于稳定的动脉血气分析结果为基础；

　　对于先前发生过高碳酸血症、呼吸衰竭者，院前治疗可用4 L/min、院内治疗可用2-4 L/min鼻导管给氧，初始治疗目标为SaO2在88%-92%，如果SaO2>92%，应及时调低FiO2。

　　氧疗30-60分钟后应复查动脉血气分析，以确认氧合满意且未引起（或有改善）CO2 潴留和（或）呼吸性酸中毒。没有条件行血气分析的医疗机构（如小医院、卫生院）可以通过监测指脉氧饱和度（SpO2）来控制性给氧。

　　有证据证实，将氧疗目标控制在SpO2 88%-92%，发生呼吸性酸中毒的机会更少，预后更好。吸氧后SpO2的上限最好不应>95%，因为高水平吸氧不仅可能会增加高碳酸血症、呼吸性酸中毒和氧中毒的危险，还会使住院时间更长，无创通气的比例更高，呼吸机依赖的可能性更大。

　　大家都知道SpO2低于88%对机体不好，但殊不知当SpO2达到100%时其实更糟糕！此时PaO2的实际测量值超过100 mmHg，甚至高达500 mmHg。而当机体长时间处于高氧状态时，会因为氧中毒而产生一系列危害，而且合并高碳酸血症的慢阻肺患者，完全纠正缺氧会带来病情恶化的风险。

　　因此，过度给氧也会带来严重的危害。合理氧疗的目的不仅仅是为了改善缺氧，同时也要注意避免可能的副作用，必须要引起重视。

　　二 慢阻肺患者应该选择什么吸氧方式？

　　临床常用的氧疗器具有鼻导管、普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩、经鼻高流量湿化仪等。慢阻肺患者一般多选用鼻导管或文丘里面罩，也可以尝试采用经鼻高流量湿化仪，其中文丘里面罩和经鼻高流量湿化仪能更精确地调节吸入氧浓度。

　　■ 鼻导管

　　鼻导管安全简单，不影响进食和口腔护理，但吸氧浓度不稳定，易受潮气量和呼吸频率等因素影响。

　　■ 普通面罩和储氧面罩

　　普通面罩和储氧面罩适用于严重缺氧的患者，但一般不适用于原有CO2潴留或易出现CO2潴留的慢阻肺患者。

　　■ 文丘里面罩

　　文丘里面罩可同时提供较高流量及较精确、恒定的氧浓度。较高流量的气体对面罩及口咽部死腔起到一定的冲刷作用，避免重复吸入CO2的风险；准确恒定的低浓度吸氧有利于避免氧分压过高而加重高碳酸血症患者的病情。因此，文丘里面罩适用于慢性阻塞性肺疾病患者。其缺点是对患者的咳痰与进食有一定影响，消耗的氧较多。

　　另外，需要特别提醒的是，应用文丘里面罩时，文丘里阀上都有标记着相匹配的氧流量和氧浓度，要按照此标记调节至相应的氧流量。

　　■ 经鼻高流量湿化氧疗

　　经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）能够通过吸入高流量气体产生一定水平的呼气末正压、冲刷上呼吸道生理死腔以及降低患者上气道阻力和呼吸功等作用，改善患者的换气和部分通气功能，而且还具有湿化效果好、患者舒适度和耐受性高、能提供准确的氧浓度等优点。

　　对单纯低氧性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）患者具有积极的治疗作用，对部分轻度低氧合并高碳酸血症（Ⅱ型呼吸衰竭）患者可能也具有一定的治疗作用。慢阻肺稳定期使用HFNC可降低患者的PaCO2，每天大于7小时持续应用HFNC被证实有助于引流患者的痰液，减少慢阻肺患者急性加重频数。

　　但该技术较新，尚需要大样本的临床研究证实，且其临床应用仍需进一步完善规范。另外，由于HFNC有可能出现管路冷凝水，导致患者呛咳和误吸，所以需要引起重视。

　　三 氧疗的常见误区

　　▎高氧流量=高氧浓度

　　除了上述的不注意控制性氧疗外，很多人误以为“给氧流量越高，吸氧浓度也就越高”。

　　这往往是对教材上“吸氧浓度=21＋4×氧流量”这个公式的错误认识，其实，这个公式仅适用于经鼻导管吸氧，并不适用于面罩或其他吸氧装置，而且即使是经鼻导管吸氧，若氧流量达到6 L/min以上，上述公式则不再适用。换句话说，采用鼻导管吸氧时，吸氧浓度最高值只能接近45%。

　　在使用制氧机时也经常有人犯这个错误。根据制氧机的原理，N升的制氧机，它的最大氧流量只能调至N升每分钟，当调节氧流量超过最大氧流量时，氧浓度反而下降。如是3L的制氧机，氧流量调至大于3 L/min时，氧浓度反而下降，并不会因为氧流量越高，吸氧浓度也就越高。

　　其实高流量不等于高浓度，高浓度也不等于高流量。如文丘里装置提供的氧流量往往较高，然而并非一定是高浓度；使用储氧面罩时，患者吸入了高浓度的氧气，但氧流量并不一定高。

　　▎CO2潴留的患者不能高浓度给氧

　　大家都知道，对于存在CO2 潴留的患者（如慢阻肺合并呼吸衰竭），呼吸兴奋主要是依赖于低氧刺激，在高浓度吸氧时，可因氧分压迅速升高、缺氧明显改善使低氧刺激减弱，从而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，临床上需警惕。

　　因此，很多人一味以为CO2潴留的患者不能高浓度给氧。其实，如果患者高浓度给氧下才将氧分压提升至满足维持生命的需要，那么在这种状态下，就必须要高浓度给氧。

　　对于慢阻肺患者，我们在临床上可根据SpO2、PO2（注意：PO2要比SpO2更可靠得多）来调节，一般要求PO2在控制60-80 mmHg，SpO2控制在88%-92%即可，不宜过高或过低。当然了，也要注意观察PH、PCO2的动态情况。

　　▎上呼吸机不能长时间高浓度给氧，会发生氧中毒

　　首先，我们要知道什么叫氧中毒？其实引起氧中毒的是氧分压，而不是给氧浓度。换句话说，如果患者高浓度给氧下才将氧分压提升至满足维持生命的需要，而不是氧分压过高，这种状态下，即使是长时间高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此发生氧中毒。

　　▎家用型无创呼吸机配以低流量给氧

　　家庭用的无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。

　　因此，经制氧机给家用无创呼吸机供氧时，低流量給氧并不能满足需求，且影响治疗效果，氧流量至少应≥5～6 L/min。同时需要注意的是，若是经制氧机给家用无创呼吸机供氧，最好需购买至少＞6 L的制氧机。

　　参考文献：

　　[1]何权瀛.慢性阻塞性肺疾病患者的合理氧疗[J]. 中华医学杂志，2017，97( 20 )： 1531-1533.

　　[2]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会， et al. 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）[J]. 中华全科医师杂志， 2018，17(11)：856-870.

　　[3]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)[J].国际呼吸杂志，2017，37(14)：1041-1057.

　　[4]柴书坤. 经鼻高流量加温湿化吸氧治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J]. 河北医科大学.

　　[5]邱海波.ICU 主治医生手册(第2版).2013.

　　[6]曹洁等. 规避高氧危害，规范目标氧疗[J]. 中华结核和呼吸杂志.2015.

　　[6]王生成.十六个无创呼吸机误区总结，这些错误不能再犯.医学界呼吸频道.2018-06-21.

　　[7]王生成.呼吸科医生必备丨如何指导患者选择制氧机.医学界呼吸频道.2018-03-05.

　　[8]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会，成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识.[J]中华结核和呼吸杂志， 2019，42(2) ： 83-91.