浅谈老年高血压的诊治特点

　　专家介绍：

　　王东国

　　大庆市第五医院，心内科，副主任医师

　　黑龙江省医疗新技术应用奖二等奖1项，排名第四1项，黑龙江省医疗卫生新技术应用奖三等奖3项，排名一2项，排名第三1项；专利3项，第一发明人1项，第二发明人1项，第三发明人1项，大庆市政府科技进步奖二等奖1项，排名第一1项，

　　核心期刊发表论文4篇 第一作者2篇 ，第三作者1篇，第四作者1篇，一般期刊发表论文2篇 第一作者2篇，著作发表1篇 编委，黑龙江科学技术出版社

　　1998.7月齐齐哈尔医学院毕业在大庆市第五医院神经内科工作至今

　　2005年6月至2006年6月哈尔滨医科大学附属第一医院大内科进修

　　2007-2010年哈尔滨医科大学硕士研究生学习并获硕士学位

　　2017年9月至2018年3月北京宣武医院神经内科疑难病会诊中心进修

　　黑龙江省脑血管病学会 理事

　　黑龙江省神经系统罕见病及疑难病专科联盟区域会诊专家

　　随着社会老龄化的日益加重，中国的老年人越来越多，所占人口比例也越来越高，中国自1999年进入老龄化社会，迄今整整20年，中国老龄协会今年上半年发布的《需求侧视角下老年人消费及需求意愿研究报告》表明，从1999年进入人口老龄化社会到2018年的19年间，中国老年人口净增1.18亿，成为目前世界上唯一老年人口超过2亿的国家。随着人口老龄化的步伐，老年高血压患者日益增多。老年高血压，顾名思义，就是在老年人群中，发生的高血压，那么在，大于等于60岁老年人群中，出现一个持续性的，或者是非同一天，出现三次以上的血压增高，并且收缩压大于等于140毫米汞柱，或者是舒张压，大于等于90毫米汞柱。这种情况下，我们定义为老年性高血压，那在老年性高血压中，还有一种情况就是，收缩压大于等于140毫米汞柱，但是舒张压并不高。这种情况下，我们给他定义为：单纯收缩性高血压。 那老年高血压，是和哪些因素有关系呢？老年高血压，其实多是原发性的高血压，那原发性的高血压，它的机制并不是很明确，但和很多因素是相关的，比如说遗传因素，比如说这种环境因素，还有肥胖，饮食习惯，包括吸烟，过量饮酒，还有老年人这种睡眠不好，情绪紧张，包括一些焦虑，这些其实都和高血压的发生，是有相关性的。

　　老年高血压的治疗主要有两个方面：一是生活方式的调整；第二个就是药物治疗。生活方式的调整非常重要，主要包括低盐饮食，平时少吃含钠盐的食物，少吃盐、味精、各种腌制品，含钾的饮食对血压是有好处的。平时可以多吃香蕉、紫菜、土豆等含钾丰富的对血压会有一点降低作用。其次，就是要适当的运动，控制好体重，这些对血压的控制都非常有利；还有一个也很重要的就是要避免长期紧张、焦虑情绪的积累，这对于血压控制是非常不利的；还要戒烟限酒，这些都是生活方式方面的。第二个就是药物治疗，目前为止高血压的治疗主要还是依赖药物控制，非常成熟的有各种各样的长效的降压药物，一天吃一次，就可以把血压控制在非常理想的范围。血压只有用长效的降压药物控制的比较平稳，这样才能够最大程度的减少心脑血管疾病的并发症。

　　老年患者血压控制的目标值，一直也是老年朋友关心的主要问题之一。对于年龄大于65岁患者，血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90mmHg 以下。对于收缩压 140～149 mmHg 的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90mmＨg，耐受良好者可降低至＜140/90mmＨg。对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至＜130/80mmＨg。对于年龄在80岁或80岁以上的高龄患者，建议降至＜150/90mmＨg，如能耐受降压治疗，可降至＜140/90mmＨg.这里特别需要向老年患者强调的是80岁高龄患者一般情况下不宜低于130/60mmHg，以免造成低血压心脑肾等脏器的低灌注。

　　很多老年人对高血压的就医诊断治疗流程概念模糊，这里向大家做简要介绍：

　　根据简要的就医诊断治疗流程，老年朋友做到心里有数，有的放矢。

　　谈到高血压的治疗，老年高血压非药物治疗包括以下方面：一、合理膳食：1、减少钠盐，每日应逐渐减至6克以下，此外我国膳食中约80%的盐制品烹调或含盐高的腌制品，因此应少食各种咸菜及腌制品。2、减少脂肪的摄入适量补充优质蛋白质，烹调时选用植物油，每周吃两到三次鱼类或禽类等，但高血压合并肾功能不全时应限制蛋白质的摄入。3、补充钾和钙，含钾高的食品有土豆、茄子、海带；含钙高的食品有牛奶、酸牛奶、虾皮、豆制品，少吃肉汤类，因为肉汤中含氮进出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。4、多吃蔬菜与水果，每天吃新鲜蔬菜不少于8两水果2-4两。二、戒烟，对高血压患者来说戒烟是重要的，吸烟会导致血压的升高，同时心肌梗死的危害与吸烟指数平方成正比。三、限酒，限制饮酒量可显著降低高血压的发病风险。四、控制体重，最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动，通常以每周减重0.5-1Kg为宜。

　　通过非药物治疗血压仍控制不佳，应尽早药物治疗，老年高血压的药物同样有五大类，但是要根据老年人的特点，根据当时老年人高血压有没有并发症，根据血压程度来选择用药。首先是钙离子拮抗剂还有ACEI、ARB类的药，及利尿剂、α受体阻滞剂，还有β受体阻滞剂。这些药物要根据病人评估的情况，有没有危险因素，就是在用药的过程中一定要防止老年人血压降的太快，还有就是防止造成体位性低血压，这些都会给老年人带来危险。所以当老年人高血压的时候一定要去看医生，让医生给选择方便有效的药物。理想药物应以下条件：平稳，有效；安全，不良反应少；服药简单，依从性。现临床常用的钙离子拮抗剂为第三代长效钙离子拮抗剂，以氨氯地平、乐卡地平、拉西地平为代表，其特点为半衰期长（血浆半衰期35-50h） ， 可 1次 / d服用， 因其长效、不良反应小、服用方便且能 24h覆盖等特点， 已成为用于高血压治疗的重要药物。钙离子拮抗剂理论上适用于各种高血压，明确适应证为：(1)老年性高血压患者； (2)单纯收缩期高血压患者;(3)高血压有心绞痛患者；(4)外周血管病患者；(5)颈动脉粥样硬化。尤其是对于左心室肥厚、无症状动脉粥样硬化、心绞痛、外周动脉疾病、单纯收缩期高血压、代谢综合症的患者，首先钙离子拮抗剂治疗。尤其是有吸烟、饮酒史，有代谢障碍，血糖居高不下的患者，应首选钙离子拮抗剂。常见的利尿剂类降压药，如双氢克尿塞、呋塞米，作用一般比较温和，其中引达帕胺是新一代利尿剂类降压药，常见的α受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生的患者及难治性高血压的辅助用药。应从小剂量开始、睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。 应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。对于高血压合并心力衰竭：如无禁忌症，可选用钙离子拮抗剂，ACEI， β阻滞剂和利尿剂，ACEI不能耐受时使用ARB替代。合并冠心病：应首选β阻滞剂和ACEI，如无禁忌症，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB；舒张压低于60mmＨg时降压应谨慎。合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量急性缺血性卒中发病1周内谨慎降压，一般先处理焦虑、疼痛、恶心、呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/110mmＨg，可使用降压药物缓慢降压（24h降压幅度＜15%)。溶栓，血压应控制<180/100mmHg。患者病情平稳，血压持续＞140/90mmHg，可于卒中发病数天后恢复或启动降压药物治疗。缺血性卒中血压长期控制目标为＜140/90mmHg ，近期腔隙性脑梗死患者的血压可控制至＜ 130/80mmHg 。合并糖尿病：应ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。慢性肾脏病4期（eGFR＜30)患者可使用 CCB、襻利尿剂、α-及 β-受体阻滞剂等，慎用 ACEI/ARB。合并心房颤动：荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1个月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。假性难治性高血压：患者血压其实并不高，或由于治疗不合理引起血压不达标。真性难治性高血压：血压确实经过规范治疗后依然不能降至目标水平。难治性高血压就是在老年人群中有一部分人，他这个血压升高用了几种药物，可能控制的都不太好。那老年人往往会想我这个血压没救了。控制不下来，但确切的这种什么样的人，你才能给他定义为难治性高血压，就是在他服用了三种药物降压药物以后，这三种药物里边包括了一种利尿剂，但他的血压还不能达标，或者另外一种情况就是联合应用了四种降压药物，你这个血压才能得到控制，这两种情况。我们考虑他是难治性高血压，但是老年人也要排除一些其他情况，就比如说他存在继发性高血压，那你这种情况，你可能不能单纯考虑他是难治性高血压，因为他是有原因引起来的这种高血压，那你去除原因以后，才有利于他的血压控制。那还有一些什么情况，就是老年人他的疾病多，往往会多种药物联合。那你还要关注他有没有一些药物，会导致这个血压持续不下降，比如说他在应用激素类药物，比如说他在应用这种关节痛的一些药物。我们叫非载体类抗炎药。

　　 上述我们浅谈了高血压治疗方面的几点问题，老年人控制高血压还有有良好的心态。积极健康的心态也会对血压控制起到良好的心理暗示用作，更利于我们降压。大家对血压的控制也更有信心。