冠心病诊治的当中的几个重要的关键问题

　　专家介绍：

　　刘刚

　　主任医师，阿克苏地区第一人民医院心内一科主任。

　　从事临床工作32年，一直致力于心血管内科临床医疗，在阿克苏地区率先开展心脏介入手术的先驱者之一，为首批自治区介入资质获得者，在我区率先开展首例急性心肌梗死的急诊介入手术及先天性心脏病介入封堵术以及心律失常射频消融术。个人冠脉介入例数上千台，先心病介入封堵术100余台，独立完成南疆首例巨大房间隔缺损、多孔型房间隔缺损、室间隔缺损修补术后残余漏的介入封堵术，冠脉介入手术及先心病介入封堵术水平位于南疆领先。

　　冠心病诊治的当中的几个重要的关键问题

　　1，冠心病的诊断是否成立？

　　2.判断冠心病是否需要何种治疗？

　　4.紧急情况下的选择？

　　5.治疗的时机？

　　6.选择何种治疗方

　　冠心病的诊断是否成立主要是取决于是否有心肌缺血的证据。

　　因为冠心病症状表现可以典型，也可以不典型，传统的诊断依靠典型的症状和症状发作时的心电图动态改。而现实当中，很多患者症状不典型，即使症状明显或确实有心肶缺血，心电图表现达不到缺血的诊断标准。此外还有一些疾病，心电图表现同心肌缺血图形相同或相似，这些都会导致误诊，因此，第一步，诊断必须正确，才能谈如何治疗。

　　首先，诊断过程中，我们根据临床表现和心电图，把冠心病分为典型和不典型两大类。

　　典型的容易诊断，包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛以及典型的劳力型心绞痛。这些疾病由于症状明显，发作时各有特征性心电图以及心肌标记物改变，加上冠状动脉造影，是容易得出明确诊断的。

　　而不典型的冠心病，诊断时就需要有确凿的心肌缺血证据。

　　那么，心肌缺血的确凿证据有哪些呢？临床上最广泛、最常用的标准是在心电图胸痛的时候有心电图缺血的表现，不发作时心电图常。这的确有较高的准确性，但从严谨的角度讲，这有明显的局限性，刚才也提到过，心电图仅有约80%的患者表现为阳性，还是20%为阴性。对于症状或心电图不典型的患者就需要找到更确凿的证据，这些依据有以下几方面：1.冠状动脉造影显示主支或大的分支有闭塞或狭窄严重伴远端的血流明确减慢；2.冠状动脉血流储备分析（FFR）显示狭窄以后血流压力降低或微循环性缺血。3.心脏超声或心肌核素灌注显像，提示存在缺血。4.此外，心电图运动负荷试验，对症状不典型的且能耐受一定体力活动的患者有一定的诊断意义（严禁对休息和轻度活动即症状发作的患者做此项检查）。

　　更新的一些检查证明在有症状的时候，心肌存在着缺血，然后造成心肌活动减弱，心肌的能量代谢减少，那么还有就是，冠脉内的血流量减少等这些指标的话那么诊断就会更加的明确。因为现在临床上诊断的冠心病是比较多，但是很多的冠心病实际上都没有一个确切的一个证据，那么误诊，非常的多见。那么诊断当诊断时，除支了典型的症状以外，那么还有一些，客观的证据是需要有的，其中一个就是在胸痛的同时，如果能够发现与之相应的心肌缺血的心电图表现，那也是一个有力的证据，其次，在运动平板的时候，可以能够诱发出心肌缺血的一些心电图表现。那么随着这个影像学功能学的一些进展那么还有一些，（检查是非常客观的，比如说FFR，对冠脉血流储备进行分析诊断。以及在心肌缺血时做心脏超声，发现心脏运动减弱或消失，等都能够有力的说明，心肌有缺血现象。

　　明确诊断冠心病之后，那么下一个重要的问题就是选择如何治疗？

　　治疗分两大类：

　　一.保守治疗 包括基础治疗+药物治疗；

　　二.手术治疗，分为1.外科行冠状动脉旁路移植术俗称搭桥术；2.内科介入手术，全称经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，简称PTCA+支架植入术。

　　只要确定已患冠心病，每位患者都必须接受冠心病的基础治疗+常规药物治疗

　　基础治疗即对患病基础病因进行干预，戒烟限酒，控制好体重及膳食，控制好原有的基础疾病如高血压病、糖尿病、高胆固醇血症，动脉粥样硬化。

　　常规药物治疗，主要是预防血栓和抗动脉粥样硬化，前者防止出现冠状动脉内形成血栓栓塞，导致心肌梗死，常用的一线药物有阿斯匹林、氯吡格雷、替格瑞洛；后者防止冠脉内粥样斑块进展，斑块的增长，是导致血管内皮破裂、糜烂，引发血栓形成的最常见的根本原因，常用的药物主要是他汀类药物，有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

　　只要是病情轻且一直平稳的原则上均采取保守治疗，而在出现紧急情况时才根据具体病情选择紧急手术或者溶栓治疗，具体按指南和患方的意愿抉择即可。

　　需要提醒患者的是，介入手术是目前开通闭塞血管最快、开通率最高，疗效最确切的治疗，国内国外治疗指南均规定，只要是急性冠脉综合征，均首选急诊PC|（即急诊介入手术），在有能力实施介入手术的医院，均优先选择介入手术。而溶栓治疗不适宜的患者如高龄，有出血风险高的，急性非ST搞高心肌梗死（指南为溶栓反指征）等情况下，均可以采用急诊介入手术，且手术后再梗塞率、TlMl血流、治疗后出血发生率、长期预后均显暑优于溶栓治疗。

　　除了出了紧急情况（不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞）外，对保守治疗后仍有明显症状的患者，需要评估手术的必要性，此时仍然需要有以下判断，判断缺血的严重程度，缺血的范围；以及病变的血管是否闭塞，狭窄的程度；是否病变血管供血范围较大；各种手术的难易程度、风险和获益，心肌梗死后存活心肌的多少；缺血之后可能产生的危险程度等等，总之必须充分分析各种手术的难易程度、风险和获益，最后需要借助检查结果评估患者需要选择手术方案。一般情况下，介入手术由于手术创伤小，总体手术风险小，时间短，成功率高，身体恢复快等优点，已成为冠心病的主要手术方式，仅对于特殊病历采用冠脉旁路移植术，

　　下面介绍手术的指征和术式选择时的原则。

　　冠心病做手术，主要目的是恢复心脏的供血，进行血运重建，总的原则有几点：1. 越紧急越抓紧做； 2.缺血范围越大越要做；3.越不稳定的越需要做4.症状稳定，指征不强的可以先保存治疗一段时间，根据治疗后的效果再做决定。

　　下面具体介绍手术指征，以往冠状动脉造影，重要的血管狭窄程度大于70%，是介入干预的一个依据，但这并不完全准确的。

　　中国的介入新指南，支出当冠脉狭窄小于90%的时候，介入治疗必须要有缺血的证据。这是基于循证医学研究的结果，FFR证实，许多冠状动脉造影结果看似狭窄严重的病变，其远端血流并未明显减少，临床也无明确的缺血症状。稳定性心绞痛介入治疗对比药物治疗没有显著的获益，综合上述两个原因，我们需要判断清楚两个问题，一.病变是否造成远端心肌缺血，如果有，缺血的范围是否大；二.冠脉的病变是否稳定，也就是判断是否内皮很薄，或已糜烂、有裂纹、破溃、夹层等。临床上，运动负荷试验，FFR，冠状动脉内超声，还有ECT等，都是为心肌缺血提供有力证据的检查手段。对不同患者，医生需要选择针对性的检查，综合分析后，制定相应的手术方案。而对于末端小分支，缺血范围很小，或已建立充分侧支循环，则均不需要手术，只需服药治疗加基础病因干预即可。

　　有了心肌缺血的证据，那么是否需要做介入最重要的一条还是缺血的范围？病变的，冠脉的血管的位置。如果血管已经闭塞，那么又是一个重要的血管，供血范围比较大的话，那么是肯定是需要进行血运重建的。学院的重建的方法有两种，一个是介入治疗，经皮冠脉动脉腔内成形术+支架植入术（老百姓简称支架术），还有一个就是冠状动脉旁路移植术，也就是常说的搭桥术。两者之间的选择原则是：当罪犯血管位于左主干且有钙化，或左主干累及分叉部位时，手术难度及分险极高，指南建议首先搭桥，在技术及条件很高的医院，也是可以酌情考虑介入手术的，一般医院建议还是遵循指南，进行冠脉旁路移植术。除此之外其他的部位都可以考虑进行介入手术。当病变狭窄在70%和90%之间，需要有缺血的证据支持，加上供血的范围综合评估，证据不足或风险小的，采用药物保守治疗，反则应采取介入手术治疗。

　　此外，还有冠脉痉挛、微循环性冠心病、冠状动脉炎症、血栓栓塞、心碎综合征等，均以相应的药物治疗为主，这些疾病在诊断过程中，也均可以得到明确依据。

　　第3个问题就是治疗的时机，总的来说，治疗的时机是越早越好。在心绞痛时，及时给予治疗，比发生心梗之后才给予治疗是完全不同的结果。心绞痛是心肌没有坏死，当血流完全恢复时，心脏的功能也能收缩，功能也能完全恢复，反之，当发生急性心肌梗死之后，那么心急，部分心肌功能已经完全丧失，常常会在治疗后，还遗留心功能不全的情况。还有如果心肌梗死后或长期严重心脏缺血，心脏已明显扩大，存活心肌少，心功能极差，则丧失了血运重建手术的最佳机会。

　　因此是越危急的病情，缺血范围越大时，越是更要积极的进行干预，否则结果是非常可怕的，也有可能在急性发作的时候，有些病人因为缺血面积，梗死面积过大而造成当场出现心脏性猝死，或心肌梗死后心肌大量坏死，出现严重心力衰竭。

　　以上是笔者对冠心病诊治的几个关键问题的观点，有不足或遣漏之处，还忘大家批评指正。