说说高血压病的诊治

　　专家介绍：

　　崔波，主任医师，美国加州大学戴维斯医学中心心内科访问学者

　　就职于湖南省人民医院心内科，湖南师范大学医学院教师。湖南省心血管病专业委员会超声心动图学组委员，湖南省女医师协会女性心血管疾病防治专业委员会委员兼秘书，湖南省女医师协会老年保健医学专业委员会常务委员。

　　从事临床工作20余年，在高血压、冠心病、心肌病，心衰、心律失常等心血管疾病诊治上有丰富的临床经验，擅长心血管内科疑难危重疾病的诊治及抢救。从事心脏超声工作10余年，已经独立操作及诊断心脏超声6000余例，在心脏超声的操作及诊断方面积累了丰富的经验；主持省卫生厅课题一项，院仁术基金项目两项，举办省级继续教育项目，参与多项国家级、省级科研项目。以第一作者发表论文10余篇。

　　高血压是最常见的心血管疾病。根据2002年第四次全国营养与健康调查，我国十八岁以上成人高血压犯病率为18.8%，但高血压知晓率、治疗率、控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。原发性高血压即高血压病，是脑卒中、心力衰竭、肾功能不全等严重终末期疾病最重要的危险因素，是我国心脑疾病死亡的主要原因。2001年在世界范围内，血压水平的升高导致了54%的卒中事件和47%的冠心病事件，而这些心血管事件中将近一半发生在未被诊断为高血压的人群之中。对于发现血压增高的病人，其一要明确是否有高血压，第二是明确是原发性高血压还是继发性高血压，第三是高血压的危险分层，第四是高血压的综合治疗。

　　▲高血压的检出：

　　高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率的第一步。高血压可以无自觉症状，但是导致患者心、脑、肾等器官发生损害，直至出现脑卒中、心肌梗死等事件，甚至导致猝死，故俗称“无声杀手”；只有检出高血压，尽早预防和治疗，才能降低心脑血管事件的发生。目前仍以诊室血压作为高血压诊断的依据，有条件的应积极采用家庭血压或动态血压监测诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压监测：白天均值≥135/85mmHg，晚上均值≥120/70mmHg，24小时血压平均值≥130/80mmHg；为高血压诊断的阈值。为排除白大褂高血压，发现隐匿性高血压，评估血压升高程度、昼夜节律等，建议首选动态血压监测作为明确血压高的依据。目前我国使用的高血压诊断标准依然是：没有使用降压药物的诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。并且根据血压高低将高血压分为1~3级。值得注意的是，当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。比如患者血压为140/110mmHg，诊断就是高血压3级。

　　▲鉴别原发性高血压还是继发性高血压：

　　继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。临床上遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛查：1.恶性高血压；2.有怀疑线索例如肢体脉搏搏动不对称、腹部听到血管杂音，低钾、碱性尿、满月脸、水牛背、阵发性血压升高伴心动过速、头痛等；3.药物联合治疗效果差或曾经控制良好近期又明显升高；4.严重高血压的年轻病人。

　　肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，其次多见的为肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症和主动脉缩窄等。对怀疑可能为继发性高血压的病人，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血肾上腺素及去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、肾动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。

　　▲心血管危险分层：

　　明确了高血压的诊断，排除了继发性高血压，下一步明确高血压的靶器官损害、伴随的临床疾病以及心血管危险因素来进行高血压病人心血管危险分层，结合高血压的1~3级分为低危、中危、高危和很高危组。例如可能诊断为：高血压3级 很高危组 高血压心脏病 心脏扩大 心功能II级。

　　高血压靶器官的损害包括：1.左心室肥厚（心脏超声示室间隔和（或）左室后壁＞11mm或心电图提示左室面高电压）；2.颈动脉超声提示内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块；3.颈股动脉脉搏波传导速度（PWV）≥12m/s；4.踝臂指数（ABI）＜0.9；5.肾功能受损：肌酐升高或估测的肾小球滤过率降低，或者蛋白尿。

　　高血压病人伴随的临床疾病有：1.脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；2.心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭；3.肾脏疾病：肌酐增高、蛋白尿；4.周围血管病；5.视网膜病变、出血或渗出；6.糖尿病。

　　高血压病人的心血管危险因素：1.年龄＞55岁（男性），＞65岁（女性）；2.吸烟；3.糖耐量受损和（或）空腹血糖受损；4.血脂异常；5.早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）；6.腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m²）；7.血同型半胱氨酸（Hcy）升高（≥10μmol/L）。

　　对于高血压3级的病人而言，只要合并1-2个心血管危险因素就是很高危组；对于有临床合并症或合并糖尿病的高血压病都是很高危组。所以糖尿病人的高血压无论几级都是很高危组。比如诊断为1.高血压1级 很高危组 2. 2型糖尿病

　　▲高血压的综合治疗：

　　高血压治疗的基本目标是血压达到目标血压，以最大限度地降低心脑血管病发及死亡总危险。

　　目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可以进一步降至140/90mmHg以下。糖尿病或慢性肾脏病、心衰或病情稳定的冠心病合并高血压患者的血压目标值＜130/80mmHg。

　　血压达标的时间：在患者能够耐受的情况下，可以尽早使血压达标，并且坚持长期达标。开始治疗的2~4周可以评估血压是否达标，如果已经达标，则继续维持治疗；如果没有达标，就要及时调整用药方案。对治疗耐受性较差或高龄的老年人、病程较长或已有靶器官损害、并发症的病人，血压达标时间可以适当延长。

　　一、生活方式的干预

　　长期坚持生活方式的改善是高血压治疗的基石。以下几点适应于所有高血压患者：1.限盐：每人每日食盐量＜6g，收缩压可下降2~8mmHg，限盐是预防治疗高血压重要而有效的措施；2.控制体重：将BMI尽量控制在＜24kg/m²，肥胖者减轻10kg收缩压可下降5~20mmHg；3.规律运动：建议每周至少3次，每次30~45分钟；4.戒烟限酒，心理健康；5.同型半胱氨酸增高者补充叶酸制剂。

　　二、降压药物的治疗

　　1.基本原则：小剂量，联合，优先选择长效制剂及个体化治疗。

　　一般而言，高血压2级常需两种或两种以上药物治疗，高血压3级需要三种或三种以上药物治疗。单片固定复方制剂有利于提高血压达标率及患者的依从性。

　　2.高血压的药物治疗：目前降压药物分为五大类，即钙通道阻滞剂（CCB）、β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和利尿剂。

　　（1）钙通道阻滞剂：一般使用为二氢吡啶类长效制剂，目前无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，可显著减少脑卒中事件；适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并糖尿病、冠心病、周围血管病及嗜酒病人；高钠摄入和非甾体类抗炎药不影响降压效果，还具有抗动脉粥样硬化作用。可单药或与其他四类药联合应用。

　　（2）β受体拮抗剂：一般使用选择性β₁受体拮抗剂或兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂。适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常和慢性心力衰竭患者，对老年高血压疗效相对较差，可预防心血管高危患者猝死。为应用最广泛的心血管药物，可使用在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等患者中。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；较高剂量治疗时不要突然停药，以免发生撤药综合征。

　　（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响，可改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白。适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的病人。可与小剂量利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。为应用较广泛的心血管药物，可使用在高血压、冠心病、心力衰竭、心房纤颤等患者中。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L、即3.0mg/dl的病人使用需谨慎，应定期检测血肌酐及血钾水平。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。

　　（4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用症和禁忌症同血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），一般不引起刺激性干咳，长期治疗依从性高。低盐饮食或者和利尿剂联合使用能明显增强其降压疗效。

　　（5）利尿剂：小剂量噻嗪利尿剂可增强其他降压药的疗效，也是难治性高血压的基础药物之一。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。氢氯噻嗪能有效降压、减少高血压患者心血管事件，同时价格低廉，目前美国、欧洲以及中国高血压防治指南均推荐氢氯噻嗪作为高血压治疗的一线药物。

　　（6）固定低剂量复方制剂：使用方便，患者治疗的依从性高。我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层降压药的一种选择，包括复方利血平、珍菊降压片等。还有很多ACEI或ARB加利尿剂的固定复方制剂均可考虑使用。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌症和可能的不良反应。

　　（7）补充叶酸：叶酸又名维生素B9。对于高同型半胱氨酸血症（HHcy）患者建议补充小剂量叶酸（0.8mg/天）。我国饮食习惯中多采用炸、煎、炒等传统的烹调方式，使摄入的蔬菜中叶酸大量失活，所以我国居民血清叶酸水平明显低于其他国家，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加了脑卒中的风险。我国高血压人群Hcy水平显著高于正常人，以血浆Hcy≥10μmol/L为标准，总体高Hcy发生率为75%。补充叶酸是目前降低同型半胱氨酸最为有效和安全的方法，可以合并或不合并使用维生素B12或B6。针对高血压人群补充叶酸降低同型半胱氨酸的治疗已确证能显著降低脑卒中风险，因此占高血压总体患者75%的“H型高血压（伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压）”人群是我国进行脑卒中防控的重点人群。

　　综上所述，大多数无并发症的病人可单独或联合使用上述五类药物，治疗应从小剂量开始。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。对于心肌梗死和心力衰竭合并高血压的病人首先考虑选择ACEI或ARB和β受体拮抗剂，并使用至足够剂量，以改善心室重构并预防猝死，降压目标为＜130/80mmHg；若血压控制不佳，可加用CCB（推荐苯磺酸氨氯地平和非洛地平）。对于糖尿病和（或）蛋白尿病人首选ACEI或ARB能减轻和延缓糖尿病肾病的进展，降压目标为＜130/80mmHg。

　　三、随访及患者教育

　　高血压患者需要长期随访，了解降压效果和不良反应。考虑到血压达标是治疗的基本目标，血压达标者每3个月随访一次，未达标者每2-4周随访一次，血压未达标的要及时调整治疗措施。

　　对高血压易患人群进行健康教育，监测血压，预防和延缓高血压的发生。加强高血压患者及家属教育，强调高血压患者的自我管理，鼓励开展家庭自测血压，提高治疗的依从性。

　　总之，高血压防控需要政府、专家、各级医生的共同努力。医院和社区是高血压防治的主战场，提高高血压“三率”的关键在教育。