基层高血压指南解读

　　三、排除继发性高血压

　　约5%~10%的高血压患者为继发性高血压。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊。（表5）

表5：临床特点与继发性高血压

　　四、高血压的治疗

　　⑴ 高血压非药物治疗

　　生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：

　　①减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6g，增加钾摄入。

　　②合理膳食。

　　③控制体重，BMI<24kg/m2；腰围：男性<90cm；女性<85cm。

　　④不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。

　　⑤不饮或限制饮酒。

　　⑥增加运动，中等强度有氧运动；每周4～7次；每次坚持30～60min。

　　⑦减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。

　　⑵ 高血压的药物治疗

　　常用的五大类降压药物[钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

　　①一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可逐渐增加剂量。

　　②优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症。

　　③对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

　　④对SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

　　⑤降压药物的应用是长期甚至是终身的，长期药物治疗应考虑患者的经济承受力，降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。

　　⑶ 特殊人群高血压药物治疗方案

　　老年高血压及高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等情况时，均具有相关的独立病理生理机制，在处于稳定期时作为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压目标值及降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管事件的发生。

　　①老年高血压

　　65～79岁的普通老年人。SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。

　　65～79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。

　　②高血压合并卒中

　　病情稳定的合并卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90mmHg。

　　急性缺血性合并卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。

　　急性脑出血的降压治疗：SBP>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

　　③高血压合并冠心病

　　推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。

　　稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。

　　④高血压合并心力衰竭

　　推荐的降压目标为<130/80mmHg。

　　高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。

　　⑤高血压合并肾脏疾病

　　慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90mmHg，有白蛋白尿者为<130／80mmHg。

　　建议18～60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。

　　CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。

　　⑥高血压合并糖尿病

　　糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。

　　SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。

　　首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。

　　⑦难治性高血压

　　确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

　　寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

　　推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

　　⑷ 综合干预管理

　　高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述。对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险表6。

表6：高血压合并相关疾病或情况的调脂与抗血小板治疗

　　五、高血压急症的处置

　　高血压急症的处理原则包括：

　　1、持续监测血压及生命体征。

　　2、去除或纠正引起血压升高的诱因及病因。

　　3、酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理。

　　4、尽快静脉应用合适的降压药控制血压(临床使用最多的是静脉硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油)。

　　5、降压速度：初始阶段(1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。随后2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。

　　6、经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

　　7、基层医院应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需要开通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。

　　六、双向转诊

　　基层医疗需要转诊的人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压，以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2周内基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，如患者血压控制达标者恢复常规随访，预约下次随访时间。双向转诊指征见表7。

表7：双向转诊指征

　　总之，高血压基层管理指南的要点明确而简练，内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及双向转诊，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。旨在通过合理、有效的评估与治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。

　　参考文献：

　　1.王文， 张维忠， 孙宁玲， 等. 中国血压测量指南[J]. 中华高血压杂志， 2011， 19（12）： 1101-1115.

　　2.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2018[J]. 中国心血管杂志，2019 年，24 （1）：1-46.

　　3.中华医学会，中华医学杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 高血压基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2019，18(4)：301-313.