心衰是心血管疾病最后的战场，预后较差。在临床实践中应如何进行评估和治疗？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，遵义医科大学附属医院石蓓教授进行的题为“心力衰竭的评估及治疗策略”的精彩报告对此进行了解答。
心衰的临床状况评估
心衰的临床评估应结合患者病史（症状和体征）、常规检查（心电图、超声）及特殊检测，来进行综合的动态评估。
1.病史（症状及体征）
详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。
对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史，以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断（Ⅰ，C）。
体格检查应评估患者的生命体征，判断液体潴留的严重程度，注意近期有无体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ，B）。
2.常规检查
➤心电图
所有心衰以及怀疑心衰的患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
疑似心律失常或无症状性心肌缺血时，应行24h动态心电图检查（Ⅰ，B）。
➤胸片
对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。
➤生物标志物
①BNP/NT-proBNP可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断。诊断和排除标准，如表2；
②推荐心衰患者入院时行心脏肌钙蛋白（cTn）检测，以用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（ I，A）；
③反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估；
④联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。
➤超声心动图
超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息，是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。
➤实验室检查
全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等（Ⅰ，C），应列为常规检查。
临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查（Ⅱa，C）。
3.特殊检查
患者还可进行冠脉造影、心脏核磁共振、负荷超声心动图、6 min步行试验、生活质量评估等特殊检查，如图1。其中，6 min步行距离＜150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
4.心衰的预后评估
EF下降；NYHA分级恶化；心电图QRS增宽；慢性低血压、静息心动过速；肾功能不全；不能耐受常规治疗；BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅<30%，提示预后不良。
总体而言，通过临床评估应确定以下情况：①确定是否存在心衰；②确定心衰的病因和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④确定是否存在合并症。慢性心衰的诊断流程。
心力衰竭治疗策略
慢性心衰的治疗理念发生了较大的改变。心衰治疗策略发生了根本性的变化。传统的心衰常规治疗为强心、利尿、扩血管；而目前治疗心衰的关键已转变为阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构。
1.心衰症状出现之前的预防措施
1）戒烟、限酒；
2）治疗高血压并达标；
3）明确冠心病或存在冠心病高风险患者，推荐使用他汀类药物进行治疗；
4）2型糖尿病患者可使用钠-葡萄糖协同转运蛋白受体2抑制剂（卡格列净、恩格列净等）改善预后；
5）关注并治疗其他心衰危险因素，如肥胖、血糖异常、代谢综合征等；
6）尽早使用ACEI/ARB +β受体阻滞剂等治疗心肌梗死、左心室肥厚、无症状性心功能下降等；
7）以下患者需进行ICD一级预防：①急性心肌梗死后40天，缺血导致的EF<30%者；②接受心衰优化药物治疗，非缺血性、无症状的扩张型心肌病，EF≤30%者。
2.症状性HFrEF治疗
1）利尿剂
➤适应证：有液体潴留证据的心衰均应使用。
➤禁忌证：无液体潴留的症状与体征，痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，过敏者，低容量性低钠血症者禁用托伐普坦。
➤不良反应与处理：低钾血症；低血压（注意区分容量不足与心衰加重）；肾功能恶化；高尿酸血症和痛风时使用秋水仙碱；警惕托伐普坦的副作用（口渴和高钠血症）。
2）ACEI/ARB/ARNI
➤适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除外禁忌证或不耐受者。
➤禁忌证：妊娠、双肾动脉狭窄、曾发生血管神经性水肿者禁用；高钾、症状性低血压、左心室流出道梗阻或主动脉瓣狭窄、肌酐≥221 umol/L者慎用。
➤不良反应：肾功能恶化、高钾、低血压、干咳等。
➤应用策略：
①尽早使用，从小剂量开始，每2周剂量倍增1次，直至最大耐受量或者目标剂量；
②不能耐受ACEI者，可选用ARB替代；或者一直使用ARB者，可继续长期使用；
③对于心功能Ⅲ-Ⅳ级的症状性HFrEF患者，如能耐受ACEI或ARB，推荐应用ARNI替化ACEI或者ARB（Ⅰ，B）。
➤ARNI适应证：对于NYHAⅡ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，B）。
➤ARNI使用方法：
①由服用ACEI/ARB转为ARNI前，血压需稳定。并停用ACEI 36h；
②小剂量开始，每2- 4周剂量加倍，直至目标剂量；
③中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；
④起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；
⑤未使用ACEI或ARB的患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎。
3）β受体阻滞剂
➤适应证：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，C）。
➤使用方法：
①小剂量起始，每隔2- 4周可剂量加倍，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量（静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量）；
②滴定剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征；
③突然停药会导致病情恶化。
➤不良反应：心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞、低血压。
4）醛固酮受体拮抗剂
➤适应证：
①LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者；
②急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者。
➤禁忌证：肌酐> 221umol/L、高血钾、妊娠。
➤使用策略：起始剂量10-20 mg qd，2周后加量至20-40 mg qd。
5）伊伐布雷定
➤适应证：NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、 LVEF≤35%的窦性心律患者，合并下列情况时：已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，且β受体阻滞剂已达最大剂量，心率仍≥70次/min者。
➤禁忌证：病窦、心率＜60次/min，低血压、 急性心衰、房颤、房扑等。
➤使用策略：起始剂量2.5 mg，bid，并逐渐加量，目标心率60次/min。
对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI不分先后，同时启动
①ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐HFrEF患者使用；
②根据患者的临床状况使用利尿剂（静脉泵→静注→口服）；
③ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一旦确诊为HFrEF，即可联用ACEI与β受体阻滞剂；
④无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗，因此两者应不分先后，同时启动。
3.心衰的非药物治疗
在《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中更新了心脏再同步化治疗（CRT，CRT-D），QRS波宽度由2014年指南≥120ms更新为≥130 ms，强调左束支图形。对于常规CRT无效者建议左室多部位起搏，并建议以下患者增加希氏束起搏（HBP）：左室导线植入失败者，CRT术后无应答者，房颤室率快（药物难控制、消融失败或有禁忌证）、房颤慢心率者。
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