昨日下午，《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》新鲜出炉，大家跟着小编一起，来看看指南的更新要点和专家点评~
首先，指南将冠脉动脉疾病的概念做了修改——
新指南将稳定性冠脉综合征替换成了慢性冠脉综合征（CCS），这也意味着冠状动脉疾病（CAD）的临床表现可分为急性冠脉综合征（ACS）或CCS，而不再聚焦于稳定性CAD。CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠状动脉循环功能改变的一个动态过程，可通过生活方式、药物治疗和血运重建加以改变，从而导致疾病稳定或消退。
在最新的CCS指南中，确定了六种最常见的临床情况：
1. 疑似有CAD，有稳定性心绞痛状和/或呼吸困难的患者；
2. 新发心衰或左心室功能不全，疑似CAD的患者；
3. ACS症状稳定<1年或近期血运重建无症状或症状稳定的患者；
4. 初次诊断或血运重建后>1年的无症状和有症状患者；
5. 心绞痛、疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；
6. 筛选时检测到CAD的无症状患者。
专家点评
对于刚刚颁布的2019年慢性冠状动脉综合征诊断与治疗指南，我认为最值得关注的并不是具体诊断与治疗措施的更新，而是疾病定义的变化。
在2013年及以前版本的指南中，一直使用“稳定性冠状动脉疾病”一词，以区别于急性冠状动脉综合征。但在2019版指南中，使用了“慢性冠状动脉综合征”的名称替代了“稳定性冠状动脉疾病”。
据此，冠状动脉疾病分为两类，即急性冠状动脉综合征与慢性冠状动脉综合征。虽然从内涵来讲慢性冠状动脉综合征与稳定性冠心病并无本质性区别，但前者更能够准确地反映此类疾病的病理生理特点与临床转归。
因为从字面上看，稳定性冠状动脉疾病病情就应该稳定，但实际情况往往并非如此：稳定只是暂时的、相对的，病情相对稳定者随时会变得不稳定。因此，新指南中对该疾病的名称做出修订是更为合理的。
从冠状动脉粥样硬化病变的病理基础来讲，粥样斑块可以有各种变化趋势：逐渐增大甚至破裂、长期保持稳定不变、逐渐缩小甚至消失。斑块的成分也会不断变化。在此基础上，患者的临床表现也会有相应改变。所以用“稳定性冠状动脉疾病”一词描述此疾病确有不当之处。
具体到此类疾病的诊断与治疗措施，与上版指南相比新指南并无特别突出的更新。
关于降胆固醇治疗，新指南与同期颁布的欧洲血脂异常管理指南保持一致，基于最新临床研究证据，适度提升了PCSK-9抑制剂的推荐力度。
对于合并糖尿病的患者，新指南对SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）与GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽与索马鲁肽）做了最高级别的推荐。这些更新同样是基于该领域内的最新临床研究证据。
看完专家的专业点评，小编也注意到，新版指南中还强调了生活方式对心血管时间和死亡率风险的影响。实施健康的生活方式行为可降低后续发生心血管事件和死亡的风险，并有助于适当的二级预防治疗。指南从几个方面提出了建议——
01
吸烟问题
指南建议患者们应该戒烟，戒烟改善了CCS患者的预后，其中戒烟者的死亡率降低了36%。促进戒烟的措施包括简短的建议、咨询和行为干预，以及包括尼古丁替代在内的药物治疗。
指南可不止提了香烟，也特别圈了电子烟！电子烟被认为是传统香烟的一种减少危害的替代品，但它们并不是无害的。更新的电子烟可以提供更高的尼古丁含量，而电子烟还会释放出其他成分，如羰基和精细、超细颗粒物。最后再画个重点：避免被动吸烟，劝你吸烟那是在害你！
02
饮食和酒精
不健康的饮食是导致CAD的主要因素之一，调整饮食也是降低风险的主要方式之一。其次就是饮酒问题，虽然轻度至中度饮酒（每天12杯）不会增加心肌梗死的风险。但在一项大型个人数据荟萃分析中，每周摄入100克>与较高的全因和其他心血管疾病死亡率有关。《1990 - 2016年全球疾病负担分析》的结论是，零酒精摄入量可将死亡和残疾风险降到最低水平。
03
体重管理
在一项基于人群的研究中，超重或肥胖人群发生心血管疾病的终生风险、心血管发病率和死亡率均高于BMI正常人群（20 - 25kg /m2）。肥胖与整体寿命较短有关，而超重则与较早发生心血管疾病有关。
腰围是向心肥胖的一个标志，与心血管疾病和糖尿病的发生密切相关。建议男性腰围≤94厘米（南亚和亚洲男性腰围<90厘米），女性腰围≤80厘米。在冠心病患者中，减肥与不良临床结果的风险显著降低有关。管住你的体重和腰围，他们影响的可不止你的形象哦！
04
体育活动
运动对心血管危险因素和心血管系统生理学有许多有益的影响。运动通过增强心肌供氧来改善心绞痛，而运动能力的增强是CCS患者生存期增加的独立预测因子，即使是那些采用循证管理方案的患者也是如此。
运动峰值耗氧量每增加1 ml/kg/min，女性和男性心血管疾病和全因死亡风险就会降低14-17%。CCS患者的运动建议是每周进行3060分钟中等强度的有氧运动（6天每天1小时）。即使是不规律的闲暇时间体育活动也能降低以前久坐不动的患者的死亡风险；阻力练习可以保持肌肉的质量、力量和功能，有氧运动会给胰岛素敏感性和控制血脂和血压带来益处。
另外就有如心理因素等原因对患者心血管事件及死亡率的影响。CAD患者发生情绪和焦虑障碍风险是没有冠心病患者的两倍。压力、抑郁和焦虑使改善生活方式和坚持用药变得困难。我们应该鼓励有抑郁、焦虑或压力的患者进行专业咨询。
除了个人的生活方式改善，这次指南还指出：空气污染和环境噪音会增加心脏病和卒中的风险，因此减少空气污染和降低噪音也是接下来需要大家关心的内容。专家指出，患有慢性冠脉综合征的患者应避免前往交通拥挤的地区，并考虑佩戴口罩。
当然，生活方式的改变固然重要，坚持按时服药也是关键因素。慢性冠脉综合征患者需要使用药物来减轻症状并预防心血管死亡等急性事件。所有患者均推荐使用他汀类药物，高危患者则推荐使用抗血栓药物。
虽然每个患者所需的治疗方式不同，但总的来说，CCS患者的治疗需要长期保持健康生活习惯、按时服药并对诸如吸烟的患者进行适当的戒烟干预。
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