蛛网膜下腔出血发病率下降了！功劳可能是它们的
JAMA Neurology近日发表的一篇系统综述和荟萃分析告诉大家一个好消息：近30年来，全球范围内，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）的发病率下降啦！
这篇系统综述纳入了来自32个国家的75项研究，覆盖SAH患者8176名，人年数超过67746051。研究者想要弄明白SAH发病率在不同地区随时间的变化趋势，以及收缩压、舒张压和吸烟状况等临床因素与SAH发生之间的关系。
1 近30年，SAH发病率下降了
总体来说，全球范围内SAH发病率是在下降的。
1955年至2014年间，全球范围内SAH发病率年均下降1.7%(95%CI，0.6-2.8)。具体数据显示，1980年，全球范围内SAH的粗发病率为10.2/10亿人年(95%CI，8.4-12.5)，而2010年下降至6.1/10亿人年(95%CI，4.9-7.5)。在这30年间，SAH的粗发病率的降幅为：欧洲40.6%，亚洲整体46.2%，北美为14.0%，总体降幅高达40%。
与此同时，研究者发现发病率下降的水平和程度与研究对象的年龄、性别、地区、研究的时间段、血压、吸烟情况等因素相关，而且有较大差异。
2 不同地区，SAH发病率下降不一样
在不同的地区，SAH发病率下降的趋势也不尽相同。
例如亚洲地区，以被纳入的13个研究为例：自1977年起，亚洲区整体SAH发病率年平均下降2.0%(95%CI，3.9-7.9)，直至2010年为7.7/10万人年(95%CI， 2.8-21.7)。
然而，这13个研究中有7个来自日本，而日本的数据与亚洲其他国家存在极大的差异。自1977年以来，日本的SAH发病率每年都有1.6%的增长，但在除日本以外的其他亚洲国家中，SAH发病率自1984年以来平均每年下降1.3% (95%CI，7.2-9.8)。截止到2006年，日本的SAH发病率上升至27.9/10万人年，而除日本以外的其他亚洲国家和地区，到2010年，SAH发病率估计为3.7/10万人年(95%CI， 0.1-13.3)。
为什么日本SAH发病率高居不下，且日益增加？这可能与该国家的吸烟率较高相关（人群吸烟率在日本是26.1%，高于全球范围的19.3%）。但限于原始数据的局限，无法对这一现象进行进一步的回顾性分析。
在全球以及整个亚洲地区SAH发病率均随时间下降的大环境中，日本依然保持着增长的趋势。
3 老年、女性：SAH更爱找上门
研究者进一步对来自18个国家的2133名SAH患者的年龄和性别进行了亚组分析。总体统计结果显示，女性群体SAH的发病率是男性群体的1.3倍。
但性别的相关程度也因地区而异，比如在亚洲整体范围以及日本国内范围内，女性发病率均为男性的1.3倍，但在欧洲范围内，女性发病率仅为男性的1.1倍。
当结合年龄和性别分析时，可以发现75岁以上的日本女性患SAH的风险是同地区45-54岁男性的2.5倍，而欧洲75岁以上女性患SAH风险为同地区45-54岁男性的1.5倍。
综合以上结果后，研究者认为：SAH的发病率在所有地区中均随年龄增长而增加，以55岁以上妇女增加程度最为明显，且在日本人群中具有统计学意义。
4 高血压、吸烟：与SAH的发病率相关
在纳入的研究中，有来自18个国家的34个研究给出了舒张压、收缩压以及吸烟情况相关数据。研究发现，SAH的发病率随时间的下降，与相同时间区间内的血压和吸烟率的下降相平行。
经过年龄和性别调整后，发现收缩压每降低1mmHg，SAH的发病率下降7.1%；而舒张压每降低1mmHg，SAH的发病率下降11.5%。与此同时，吸烟率每下降1%，SAH的发病率就下降2.4%。
尽管单个国家的数据有限，不能在地区层面对血压和吸烟率改变对SAH发病率影响进行可靠分析，但降压以及戒烟无疑与动脉瘤性蛛网膜下腔出血风险降低相关。
降压治疗和戒烟运动与SAH风险降低关系
5 SAH逐年下降，原因是可能是什么？
由于研究性质的局限，无法由相关性推及至因果关系。
从动脉瘤成因的病因层面推测，SAH发病率逐年降低有可能是由于血压控制以及禁烟运动降低了人群的危险因素暴露；从预防角度分析，若能在颅内动脉瘤破裂前对其进行预防性修补，也可以降低其破裂后导致SAH的风险。
但可惜的是，手术数据并不支持后一项理论：如果要将SAH发病率在全球范围内降低10%，至少应该对1500万存在未破裂颅内动脉瘤的患者进行手术干预。但就算在医疗条件位于世界前列的美国，过去十年间也只有1.2万医保患者接受了手术，这种比例显然不可能成为SAH逐年下降的关键原因。
6 烟草与SAH发病仅有相关性？这不是借口！
吸烟与血管性疾病的密切联系早已为人们所熟知，这项研究虽无法确定烟草与SAH发病之间的因果关系，但戒烟对于预防血管性疾病的重要性早已不言而喻。近日，一项在中国人群中进行的烟草与心血管疾病的前瞻性研究，或许可以在一定程度上解释戒烟与血管性疾病发病率下降的关系。
这项研究对近50万人平均随访了8.9年。研究显示，吸烟可以增加7%的脑出血风险，且女性吸烟导致的心脑血管风险增幅远超男性。这可能与烟雾成分损害脑内血管管壁以及产生动脉瘤样扩张有关，且吸烟可以降低雌激素水平，减少雌激素原有的血管保护作用，从而导致心脑血管疾病的发病风险增加。
美国国立卫生研究院统计结果显示：所有因SAH住院的患者有一半会死亡，在另一半中有10%在到达医院之前死亡，另有一些因再次出血死亡。仅剩的1/3幸存者也因SAH留下严重后遗症甚至残疾。
所以，戒烟草，降血压，仍然是预防血管性疾病的第一要务！
参考文献：
1. Etminan N， Chang H， Hackenberg K， et al. Worldwide Incidence of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage According to Region， Time Period， Blood Pressure， and Smoking Prevalence in the Population： A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. Published online January 19， 2019. doi：10.1001/jamaneurol.2019.0006
2. 申倩， 祝楠波， 余灿清， 郭彧， 卞铮， 谭云龙， 裴培， 陈君石， 陈铮鸣， 吕筠， 李立明. 中国成年人吸烟与心血管疾病发病风险的关联及其性别差异分析. 中华流行病学杂志， 2018， 39(1)： 8-15
