整理丨徐徐
受访专家丨何奔教授 上海市胸科医院
来源丨医学界心血管频道
2018年心血管领域众多重磅指南进行了更新，针对目前临床诊疗上的部分争议和焦点问题做出了明确回答，引起了广泛关注。《医学界心血管频道》有幸采访到上海市胸科医院的何奔教授，为各位读者对2018年备受瞩目的4部指南进行了解读。
高血压诊断标准之争，2018一锤定音！
2017年美国高血压指南重新定义高血压诊断标准为130/80 mmHg[1]，引起心血管领域的轩然大波。自此，“一觉醒来得了高血压”成了2017年度热词，而围绕高血压诊断标准的争议就这样从2017年末一直“火”到了2018年底。
对于美国高血压诊断标准的“任性”更改，何奔教授认为这很大可能是和SPRINT研究[2]结果有关。
SPRINT研究首次将强化组的收缩压目标值降至120 mmHg，结果显示，对合并心血管病/慢性肾脏疾病（CKD）/≥75岁老年及心血管高危的高血压患者，更加严格的血压控制能大幅度下降全因死亡风险。
然而，2018年慕尼黑欧洲心脏病学会（ESC）年会上新公布的欧洲高血压指南[3]，延续了其一如既往的稳健风格，仍然坚持以 ≥ 140/90 mmHg为高血压的标准，并在保留了原有高血压分级的原则上，推荐更为严格的降压策略。
同年12月，正式出版的中国高血压防治指南[4]同样守住了140/90 mmHg的底线，但也强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大程度的心血管获益。
至此，高血压诊断标准之争终于落地！
“血压值是连续变换的数据，存在波动性，因而在制定指南的时候就必须注意，不能随意更改高血压的诊断标准。这个‘门槛’一旦降低，意味着有大量血压原本处于正常高值的人群，一夜之间被归入高血压的范畴。”
何奔教授表示，“这并非不重视SPRINT研究的结果，对于部分存在危险因素或并发症的人群，血压控制可能越低越好。不难看出，尽管三部高血压指南在诊断标准上存在差异，但在高血压防治上是‘殊途同归’的。”
cTn升高一定是心梗？心肌缺血证据同样重要！
今年ESC更新的第四版心肌梗死（心梗）通用定义[5]强调了肌钙蛋白（cTn）的动态变化（出现了cTn水平升高和/或下降）在诊断急性心梗的重要性。在急性心梗的诊断上也延续了上一版的“1+1”诊断策略，仍然将cTn的动态变化，且至少有一次超过正常参考值上限的第99百分位数作为急性心梗（1型和2型）诊断中那不可缺少的“1”。
那么，在临床实践中，我们该如何结合指南应用cTn来诊断心梗？
对此，何奔教授看法是回归急性心梗的定义。第四版心梗通用定义除了强调cTn的动态变化的，还必须考虑是否存在急性心肌缺血的临床证据！
“cTn就像肝脏的酶一样，cTn特异性升高意味着心肌可能存在坏死，不论是缺血性还是非缺血性的坏死。”何奔教授如是说。
随着检验手段敏感性的提高，临床上出现cTn升高的人数会增加，部分肾脏损伤的患者也可能出现cTn升高。这要求临床医生在诊断心梗时必须去寻找心肌缺血的证据，除了参考心电图改变、还应结合临床的症状。
心衰是最后的战场，重点关注原发性心肌损害！
2018年中国心力衰竭（心衰）指南[6]正式公布，相比于上一版（2014年中国心衰指南），在分类、病因、诊断及治疗方面等都有了不少变化。
据何奔教授介绍，既往指南一直认为射血分数降低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF）之间存在"灰区"，这部分患者可能主要为轻度收缩功能不全，但也有舒张功能不全的特点。
2016年ESC心衰指南[7]提出新的诊断术语即射血分数中间值的心衰（HFmrEF）来代表左室射血分数（LVEF ）40%～49%的心衰类型。这部分患者在2014年中国心衰指南[8]中的分类为临界HFpEF，2018版指南参考了欧洲心衰指南新增加了HFmrEF这一分类。
心衰是各种心脏病的终末期阶段，被称为“最后的战场”，其中原发性心肌损害和异常是最主要的病因。比如缺血性心脏病（包括心梗、冠状动脉病变等），其导致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多。对此，何奔教授表示，原发性心肌损害应该是未来心衰指南制定需要关注的重点。
“总体看来，这版心衰指南比较上一版更加完善、内容更充实。不仅将诊断流程进行细化，还强调了生物标志物评估、诊断心衰的重要性。但如果能将心肌损害发展为心衰的过程、慢性心衰向急性心衰转变的过程梳理出其中的关键环节，可能更具有临床实用性。”何奔教授总结道。
从“他汀时代”向“他汀plus时代”迈进
2018年11月公布的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）胆固醇管理指南[9]无疑是年末心血管领域的“重量级明星”。
曾经，2013年美国胆固醇管理指南[10]“颠覆性”地取消了降脂治疗的目标值，引起了业内的众多争论。2018年胆固醇管理指南却比较明确回归了降脂治疗的目标值，指出对临床动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅应 ≥ 50%；对高危ASCVD患者， LDL-C阈值是≤70 mg/dL。
“首先，需要肯定是LDL-C仍是降脂的核心环节。”何奔教授说。
2013年指南推荐临床已诊断ASCVD患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗。这是因为在既往他汀“独尊”时代为进一步降低LDL-C只能选择强化他汀。
随着Improve-It、Osler1、Osler2、Fourier和Odyssey Outcomes等等一系列一致性临床试验结果公布，非他汀类药中的依折麦布和PCSK9抑制剂即“他汀 + 依折麦布”和“他汀 + PCSK9抑制剂”写入新版胆固醇指南，意味我们正在从“他汀时代”向“他汀plus时代”转变。
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