文丨青歌
来源丨医学界心血管频道
百年胆固醇学说绵延至今，我们逐渐认识到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的罪魁祸首，目前国内外多项指南均将“降低LDL-C水平”视为降低心血管风险的首要靶标。
近期，《美国心脏病学会杂志（JACC）》刊登了一篇名为“血脂对心血管健康的影响”的综述，提出终生血脂达标，或可基本甚至完全消除心梗！跟笔者一起来看看吧~
新概念、新指标看待心血管事件风险
文中指出，动脉粥样硬化（AS）发生发展不仅与血浆LDL-C水平相关，还与LDL-C “累积暴露量”息息相关，并引出总动脉粥样硬化斑块负荷这个新指标：总动脉粥样硬化斑块负荷大致= LDL-C水平×累积暴露时间（年龄），认为总斑块负荷是影响终生心血管事件的关键指标。
总斑块负荷存在阈值，低于阈值负荷情况下，心梗发生风险低，而一旦超过阈值负荷，即使LDL-C水平保持不变，总斑块负荷随着年龄的增加呈线性增长，心梗风险也呈对数线性增加（心梗发生率每十年增加一倍）。LDL-C累积暴露量越低，斑块进展越慢，心梗及其他急性冠脉综合征（ACS）的发病年龄越晚。
累积LDL暴露对斑块负担和心血管疾病风险的影响。蓝色实线表示LDL-C持续为125 mg/dl暴露，累积LDL-C暴露=年龄×LDL-C水平；蓝色实线下的阴影区域表示累积总斑块负荷；橙色水平虚线表示累积LDL-C暴露（总斑块负荷）超过了发生心梗风险阈值。例如，40岁美国人的心梗累计发病率约为1%，如果美国未治疗人群平均LDL-C水平是125 mg/dl，那么到40岁时，人均LDL-C暴露水平为5000 mg-年（40×125 mg/dl）。
LDL对动脉粥样硬化性心血管疾病风险的累积效应。橙色点分别表示终生暴露于200 mg/dl、125 mg/dl和80mg/dl LDL-C水平的人累积暴露达到阈值（5000 mg-年）时的年龄；蓝色点分别代表终生暴露于200 mg/dl、125 mg/dl和80mg/dl LDL-C水平的人发生心肌梗死的平均年龄。
重新定义零级/一级预防及最佳血脂水平
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血脂达标，或可消除心梗风险！
文中指出为实现理想的心血管健康，我们需要将重点从疾病发生之后的治疗（传统补救疗法）提前至通过减缓AS进程预防心血管事件发生之前（强调预防重要性）。人血液中的LDL-C及其他含载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白颗粒的浓度，一半由遗传决定，另一半由后天获得（如饮食和生活方式等）。
LDL变化规律及其对早期预防的意义。蓝色阴影部分表示LDL-C的遗传负荷（等于出生时的LDL-C水平）；橙色阴影部分表示后天获得性LDL-C负荷（等于各年龄段LDL-C水平减去出生时LDL-C水平）。人出生时LDL-C水平约为40～60mg/dl，2岁时升高至约70mg/dl，随后儿童期、青少年期逐步升高，至成年早期约达110～120 mg/dl，而后进一步升高，直至中年达到平台期，老年后稍有下降。
零级预防和一级预防的目的并不只是为预防AS的发展，而在于延缓AS的进展速度，而后通过采用评估动脉粥样硬化斑块负荷进展的降低率这一指标，可直观、准确地评估零级预防和一级预防的临床获益。
零级预防：没有危险因素的人预防危险因素，零级预防应从儿童及青少年时期开始，使获得性LDL-C负担最小化；
一级预防：有危险因素者，纠正心血管危险因素，预防患病；建议成年早期尽量降低LDL-C水平至最佳水平以将累积LDL-C暴露降至最低。越早达到最佳血脂水平（LDL-C 80 mg/dl）并终生保持或可基本上消除心梗风险。
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LDL-C 70~80 mg/dl或为最佳标准？
血管内超声（IVUS）研究表明，当LDL-C水平为70 mg/dl时（相当于2岁水平），AS斑块停止进展。LDL-C水平为70 mg/dl可能是有效预防心血管事件所需的最佳阈值。LDL-C水平为80 mg/d或为最佳血脂水平，维持该水平可推迟MI的发病年龄。
更高的临床获益 VS 更严格的调脂策略
临床获益有理有据：几项孟德尔遗传研究“自然随机试验”提示，假如长期暴露于较低的LDL水平，每降低1 mmol/L的LDL，可使心血管事件的长期风险降低约50％，比临床试验中短时间保持较低LDL的获益高3倍。
健康饮食贯穿一生：Ference强调应关注饮食健康，建议在0、2岁时评估血脂遗传负荷，定期复查以评估获得性负荷，使获得性LDL-C和其他含Apo B脂蛋白负荷最小化，应从儿童时期开始健康饮食并维持终生。
适时联合降脂治疗：进入成年期，应每3年复查血脂水平，对于高LDL遗传负荷如家族性高胆固醇血症（FH）患者、优化饮食后血脂水仍高于最佳阈值、有AS斑块负荷证据、非侵入性影像学证实存在AS斑块进展等四类患者，可以考虑从成年期开始在优化饮食基础上联合降脂治疗。
Ference教授指出为预防终生心血管事件风险，应力求LDL-C 维持在70-80 mg/dl的最佳阈值下，以降低总动脉粥样硬化斑块负荷，最终或可避免余生发生心梗风险。
如何达到这一目标，Ference教授认为心血管健康饮食乃“key point”。吾日二省吾身：今天你低脂饮食了吗？一生与“心血管健康饮食”进行拉锯战你准备好了么。
Q&A
1：何谓健康的心血管饮食习惯？
2016年美国居民膳食指南基于缺乏证据，取消了每日摄入300 mg胆固醇的上限，一时间各种不需限制饮食胆固醇的传言喧嚣尘世。需知正常情况下，胆固醇80%由机体自己制造，其余的20%是来自于食品，两者相互影响，此消彼长，饮食胆固醇和心脏病之间没有明确相关性，因此美国新指南取消了限制。
而食物中的饱和脂肪酸比其中的胆固醇对血液中的胆固醇影响更大，饱和脂肪酸会直接导致LDL-C等指标升高，减少饱和脂肪酸的摄入可以降低人群中的心血管病风险。全球著名的DASH饮食（停止高血压的膳食）和地中海饮食是预防心血管疾病的饮食，均强调非精制碳水化合物，限制髙脂多肉食物。
2.通过饮食维持理想/最佳LDL-C水平可行性几何？
2018年AHA新版胆固醇指南回归降脂靶标，新指南推荐具有临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者“LDL-C 70 mg/dl 靶标”为联合调脂的界值，而Ference教授提出了面向所有人群的更严格标准，更注重“防大于治”理念。
随机试验表明，通过健康心血管饮食，可以将血浆LDL-C水平降低多达30-40 mg/dl。由此看来，通过优化饮食习惯减少儿童及青少年甚至一生的LDL-C暴露累积理论上是可行的，新版指南也充分肯定了健康的心血管生活方式的重要性。
2015年《中国健康大数据》显示，我国18岁以上人群血脂异常达到1.6亿，高胆固醇血症患者血脂控制达标率仅为26.5％，而冠心病者达标只有16.6％，这与人群血水平异常的节节攀高形成鲜明反差；且心血管疾病零级预防是一项系统工程，非一人一力而为之，需要政府政策支持、指南方针指导、社会知识培训等协助，改变目前固有的观念再加上个人坚持不懈的决心，方能破除重重壁垒，实践方知“难”，我辈仍需努力。
3.自然随机试验结果是否使用于大众？
基于孟德尔基因遗传研究的试验结果是否可类推至正常人群，考虑获益人群时是否需要进行基因多态性及突变分析，想来还仍需要大量长期随访临床研究依据进一步加以证实。
小 结：
总动脉粥样硬化斑块负荷（累积LDL-C暴露）是影响终生心血管事件的关键指标；
降低总动脉粥样硬化斑块负荷可减缓AS进展，或可达到预防心血管事件终极目标；
零级预防：从儿童时期建立健康生活方式（主要为健康饮食）；
一级预防：成年早期即开始调脂药物干预，终生维持LDL-C 70~80 mg/dl“最佳阈值”。
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