文｜人世间
来源｜医学界心血管频道
近年来随着药物治疗的发展和血运重建技术的推广，急性心梗的预后已经有了明显改善，但是仍有较高的死亡率，而在这些死亡病例中，心脏性猝死是最主要的死亡方式，占全部死亡的24%~40%。因此，在急性心梗的管理中我们应当重视心脏性猝死的预防。
指南建议的生活方式干预、最佳药物治疗及血运重建是心梗后心脏性猝死预防的有效手段，但是对于一些高危患者而言，这些是不够的。今天我们就来谈谈另一项预防心脏性猝死的“神兵利器”-植入性心脏转复除颤器（ICD）。一般而言，ICD在心梗后心脏性猝死预防中的适应证，可分为一级预防和二级预防。
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心梗40天/90天之后植入ICD
所谓的一级预防主要是针对虽未发生恶性心律失常事件但是属于猝死高危的心梗患者。迄今为止，左室射血分数（LVEF）是心梗后心脏性猝死危险分层的最重要指标，因此指南建议 ICD的一级预防适应证为：
心梗后未行血运重建者至少40天、血运重建者至少90天，LVEF≤35%，心功能II或III级；
心梗后未行血运重建至少40天、血运重建至少90天，LVEF≤30%，心功能I级。
但是事实上因一级预防植入ICD的患者中，仅仅1/3患者的ICD发挥了作用，因此有学者提出了1.5级预防的概念，即一级预防加上以下一项或多项：
非持续性室速；
频发室性早搏（＞10次/小时）；
LVEF＜25%；
晕厥或先兆晕厥。
而最近公布的Improve SCA研究则验证了1.5级预防适应证的临床价值。
该研究入选了3889例符合1.5级预防适应证的患者，旨在比较ICD植入对全因死亡率的影响，结果显示，在随访21月时，接受ICD植入患者较未植入患者全因死亡率降低49%。
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植入ICD前，如何应对猝死？
另外我想大家都应该注意到上述的一级预防指征都十分强调心梗40天或90天之后才植入ICD，那么对此期间的患者我们该如何预防心脏性猝死呢？
首先，不建议在此时间窗内植入ICD，这主要基于DINAMIT和IRIS这两项临床研究的阴性结果，它们发现急性心梗早期植入ICD仅仅能降低心律失常性死亡，并不改善总死亡率。
其次，对于此时间窗内的高危患者，有指南建议可考虑穿戴式ICD，然而近期《新英格兰杂志（NEJM）》上发表的VEST研究则给出了相反的观点。
该研究入选了2302例心梗后LVEF≤35%的患者，旨在比较穿戴式ICD联合药物治疗与单纯药物治疗对这类患者猝死或室性心律失常性死亡的治疗效果，结果显示，在随访3个月时，这两组猝死或室性心律失常性死亡的发生率并无显著性差异（P=0.18）。因此，对于穿戴式ICD在急性心梗早期高危患者中的应用尚有争议。
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急性心梗要48小时后，才考虑植入ICD
所谓的二级预防主要是针对急性心梗后已发生过心脏骤停或室速/室颤的幸存者。通常而言，急性心梗发病48小时之内的室速/室颤，多与心肌缺血相关，属于可逆性原因诱发的。此时，尽早实施血运重建、使用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱以及由此导致的心衰及心源性休克是最重要的，此时不应该植入ICD。
然而，急性心梗发病48小时之后发生的恶性心律失常事件，多与心肌缺血无关，在排除其他可纠正原因之后，应考虑植入ICD。
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