美国心衰指南更新要点，看这篇文章就够了！丨2018 长城会
整理丨椰子匠
来源丨医学界心血管频道
2018年10月11日，在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）上，中国医学科学院阜外医院张宇辉教授对在2017年4月，美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心衰学会（HFSA）联合更新发布的心力衰竭的管理指南进行了详细的解读，并结合2013版美国心脏病学学会基金会（ACCF）/AHA 心衰管理指南进行了比较分析。
张宇辉教授介绍，2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出了很多新内容和新理念。与2013版ACCF/AHA 心衰管理指南相比，指南集中更新的内容包括：生物标志物部分的修正，射血分数降低（HFrEF) C期心力衰竭新治疗策略； 保留射血分数心力衰竭(HFpEF)的相关更新；合并疾病如睡眠呼吸暂停，贫血，高血压的最新更新；心力衰竭（HF）预防的新观点。
一、生物标志物
生物标志物可用于诊断HF：
推荐对于存在呼吸困难的患者，推荐测定钠尿肽来诊断或排除心衰（Ⅰ，A）。（修订）
紧急情况下，利钠肽生物标志物的敏感性高于特异性，因此可用于排除心衰。尽管利钠肽生物标志物排除心衰的价值较低，但其强阳性预测值在诊断心衰方面具有重要价值。指南指出，多种原因均可引起利钠肽水平升高，应引起临床医生重视（见下图）。
引起利钠肽水平升高的潜在原因
生物标志物可用于判断HF预后或危险分层：
推荐慢性心衰患者测量B型利钠肽（BNP）或N端（NT）-proBNP来明确预后或疾病的严重程度（I，A）；（延续13年指南推荐）
推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后（I，A）；（修订：最新推荐强调入院时的利钠肽水平有价值）
推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况（Ⅱa）；
对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标志物，可用于进一步危险分层（Ⅱb）。（修订）
需要注意的是，并非所有患者均需测定生物学标志物以判断预后，尤其是对于那些确定预后较差或生物学标志物水平持续升高的进展期心衰患者。因此，测定利钠肽生物标志物判断预后时需要良好的临床判断力，并且注意患者的个体化管理。
二、HFrEF C期药物治疗推荐
肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂
对于慢性收缩性心衰患者，推荐给予RAS抑制剂（ACEI[I，A]、ARB[I，A]、ARNI[I，B-R]）联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
*ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；
ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；
ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
ARNI
对于NYHAⅡ或Ⅲ级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的慢性收缩性心衰患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I，ARNI：B-R）；
ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，举例ACEI最后一次用药时间至少间隔36h（Ⅲ，B-R）；
ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者（C-EO）。
伊伐布雷定
对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性收缩性心衰患者（NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%），在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70 bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险（Ⅱa，B-R）。
三、HFpEF C期药物治疗推荐
对于合理选择的HFpEF患者（EF≥45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR＞30mL/min，肌酐＜2，5mg/dL，血钾＜5.0mEq/L），或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险（Ⅱb，B-R）；
HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的（III，B-R）。
四、贫血管理
对于NYHAⅡ-Ⅲ级心衰伴铁缺乏（铁蛋白＜100ng/mL，或者铁蛋白为100-300ng/mL，转铁蛋白饱和度＜20%患者），静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量（Ⅱb，B-R）。
对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率（Ⅲ，B-R）。
五、高血压的管理
对于风险增加的心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg（I，B-R）；
推荐HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT，SBP＜130mmHg（I，C-EO）；
推荐HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应该遵循GDMT，以达到SBP＜130mmHg（I，C-LD）。
HFpEF患者使用硝酸盐常易引起不良后果，应避免使用。大多数常见的抗高血压药物，包括α受体拮抗剂、β受体拮抗剂和钙离子通道阻滞剂，可用于指导HFpEF患者抗高血压治疗的数据有限。
推荐使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统抑制剂，如ACEI、ARB（尤其是盐皮质激素受体拮抗剂）或ARNI。抗高血压药物的最终选择应由患者及医生共同决定。
六、睡眠呼吸障碍的管理
NYHAⅡ-Ⅳ级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，进行睡眠评估是合理的（IIa，C-LD）；
存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的换作者，持续正压通气（CPAP）可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况（Ⅱb，B-R）；
NYHAⅡ-Ⅳ级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者，适应性支持通气治疗是有害的（Ⅲ，B-R）。
参考文献：
2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update Guideline for the Management of Heart Failure. ACC. Apr 30， 2017.
