作者丨人间世
来源丨医学界心血管频道
冠心病是心内科的常见病，而冠脉造影是诊断冠心病的金标准。一般而言，冠脉造影显示冠脉狭窄≥50%的，就可以诊断为冠心病，而冠脉狭窄＜50%的，则只能称为冠状动脉粥样硬化。
这个定义在我们每次进入心内科培训的时候，都会有带教老师专门强调一下，但是很少会有人去解释其由来，这似乎成了一个不言自明的“公理”。但是正如“世界上没有无缘无故的爱”一样，这个“50%原则”也不是一个没有故事的数字。
前世：从实验数据到临床运用
“50%原则”的发现应该归功于Gould和Lipscomb两位学者。20世纪中叶，他们将犬的回旋支结扎使之逐渐变窄直至完全闭塞，发现静息状态下冠脉直径狭窄≥85%，血流量才会显著减少，而预先使用血管扩张剂使冠脉血流量增大4-5倍后再行结扎时，冠脉直径狭窄≥45%（≈50%）时血流量就已经显著下降。
这一实验数据很快就转化成了临床概念：冠脉直径狭窄≥50%意味着血流动力学意义的狭窄，相当于缺血性狭窄。
随后大家在临床研究和实践中就沿袭了这个标准，并逐渐达成了共识：冠脉狭窄≥50%才是有意义的，才可以诊断为冠心病。
今生：其实冠脉狭窄＜50%并不无辜
而如今各大指南采用的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一新概念也应用了这一共识，使“50%原则”成为诊断和治疗的分水岭。
举个例子，两个具有不典型心绞痛症状的患者，其中1例患者冠脉狭窄≥50%，而另一例患者冠脉狭窄＜50%，按照目前的指南建议，那么前者会被视为冠心病而给予积极的治疗，后者则会被认为是低危人群，很快会被动员出院或仅给予预防措施。
但是近年来随着诊断技术的推广和大量临床研究的开展，人们发现冠脉狭窄≥50%并不都意味着心肌缺血，反之冠脉狭窄＜50%也并不都是低危的。
比如JoanneD等人对可疑冠心病患者进行了冠脉造影和SPECT负荷试验检查，发现14例SPECT负荷试验阴性患者中有11例患者冠脉造影提示至少一支冠脉狭窄≥50%，同时19例SPECT负荷试验阳性患者中有3例患者冠脉造影示冠脉狭窄＜50%。显然，冠脉造影结果跟SPECT负荷试验存在明显的不一致。
对于冠脉狭窄程度较轻而SPECT负荷试验阳性，我们可以用冠脉微血管病变来解释，但是冠脉狭窄程度较重而SPECT负荷试验阴性则只能告诉我们：冠脉狭窄大于50%的并不一定都存在心肌缺血，也就是说50%原则并不是永远成立。
其次是2011年《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表的PROSPECT试验，对697例ACS患者行冠脉介入治疗，随访3年，观察心血管事件的发生率。
结果显示在引起心血管事件的血管病变中，非“罪犯病变”占11.6%，而这些引起心血管事件的非“罪犯病变”中大部分最初冠脉造影显示为管腔轻度狭窄。也就是说，冠脉狭窄＜50%并不是想我们所希望的那样，都属于低危病变，它们依然有可能发生严重的急性冠脉综合征。
Tips：
“50%原则”给了我们一个十分清晰和明确的诊断标准，有利于我们临床决策和研究入选。
但是，我们应该知道的是这个“50%原则”仅仅来源于基础实验，有其自身的局限和不足，我们在应用时应充分结合临床情况，必要时选择一些新技术（如冠状动脉内压力测定、血管内超声及光学相干断层扫描等）评估冠脉狭窄的生理学意义和斑块的稳定性。
参考文献：
[1]Gould KL， Lipscomb K， Hamilton GW： Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. The American journal of cardiology 1974， 33(1)：87-94.
[2]Schuijf JD， Wijns W， Jukema JW， Atsma DE et al： Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. Journal of the American College of Cardiology 2006， 48(12)：2508-2514.
3.Stone GW， Maehara A， Lansky AJ et al： A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. The New England journal of medicine 2011， 364(3)：226-235.
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