了解真实世界心血管风险，才能读懂阿司匹林的良苦用心
来源 | 医学界心血管频道
2018欧洲心脏病学会（ESC）年会期间，ARRIVE研究的结果备受瞩目，为阿司匹林作为心血管病一级预防的效果在不同人群中的效果增添了新的循证依据。
ARRIVE研究概要
ARRIVE临床试验是一项多中心的随机、双盲、安慰剂对照临床试验，入组男性为年龄不低于55岁，且具有2~4种危险因素的人群；入组女性为年龄不低于60岁，且具有3种或3种以上危险因素的人群。
从意向性（ITT）分析来看，阿司匹林组与安慰剂组受试者主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%（HR 0.96；95%CI 0.81–1.13；p=0.6038）;胃肠道出血事件（大多数为轻微出血）发生率分别为0.97%与0.46%（HR 2.11；95% CI 1.36–3.28；p=0.0007）。
因人制宜——高危患者仍是阿司匹林一级预防的目标人群
从研究设计来看，ARRIVE研究入选的人群是心血管病风险低危人群。该研究所纳入受试者，实际10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险阿司匹林组8.43%，安慰剂组8.80%，其整体心血管风险处于较低水平，患者心血管风险水平远远低于研究初始设置的预期值17.3%。可以获得正向获益/风险平衡的高危组在其中没有体现。
此外，ARRIVE研究中入选人群依从性差，阿司匹林组依从率只有60%，加上阿司匹林在欧美国家是非处方用药，因此研究覆盖人群中阿司匹林组停止用药和对照组自行服用阿司匹林的情况也有发生可能，这些都会对试验结果产生影响。
而研究结果也提示，如果按照实际用药情况进行比较，与安慰剂组相比，阿司匹林组中60%实际服药人群的总心肌梗死发生率和非致死的心肌梗死发生率都有明显下降。因此研究阴性结果可能也与患者的依从性差相关，依照符合方案人群（Per Protocol Population）分析，预计会取得阳性结果（P=0.0014）。
图：意向性分析和依照符合方案人群分析，两组患者心梗的发生率
因地制宜——ASCVD预防需从国情出发，中危人群亦需关注
最后，以欧美人群为基础的随机对照试验（RCT）结果也不能完全代表真实世界尤其是中国的实际情况。
鉴于我国实际情况，大众高血压、血脂异常等的知晓率、达标率不容乐观，ASCVD预防措施相对缺乏，他汀使用率普遍较低等，在心血管病高危人群（10年ASCVD风险≥10%）中还是应该积极使用阿司匹林进行一级预防。此外，中国人群中患有高血压、高血脂及高血糖的三高人群数目庞大，不良生活方式等因素都会致使中国人群中心血管疾病危险分层基础较国外水平更高，因此需要更严格的分层，不仅是高危人群，中危人群的ASCVD的预防亦不容忽视。
对此，中国心血管病预防指南（2017）写作组编写的最新版《中国心血管病预防指南》对阿司匹林的适宜人群有明确推荐，临床医生在实际应用阿司匹林时可以参考。
