新版心梗通用定义发布，必须掌握“肌钙蛋白”这个指标！
作者丨人间世
来源丨医学界心血管频道
随着2018年欧洲心脏病学会年会（ESC）的召开，时隔六年的新一版心肌梗死通用定义（第四版）也如期正式发布。
与第三版相比，第四版心肌梗死通用定义内容明显更为充实，毕竟页数从原先的17页几乎增加了一倍达到了33页。但是从定义本身来讲，新一版的心肌梗死通用定义并没有有太大的改动，可以算是“没有显著性差异”。反过来讲，这也是一件好事，定义的稳定也反映了目前对心梗的认识是相对全面和准确的。
新一版心肌梗死通用定义依然延续了上一版的“1+1”诊断策略，仍然将肌钙蛋白（cTn）的动态变化，且至少有一次超过99%参考上限作为急性心梗（1型和2型）诊断中那不可缺少的“1”，并将这种cTn的变化明确作为一个新的概念提出，即急性心肌损伤（acute myocardial injury）。
说实话，笔者在看到这个描述时会有一定的困惑：什么叫做cTn的动态变化？cTn一定要大于99%参考值才能诊断心梗吗？这99%参考上限对不同人群的数值是一样的吗？
那么，针对这些困惑，新一版心肌梗死通用定义都是如何解释的呢？
什么叫做cTn的动态变化？
检验科回报了两次不同的cTn值，比如0.120 ng/ml和0.130 ng/ml，这个算是动态变化吗？我想这是大家经常需要纠结的问题。
所谓的个体内生物学变异是指在稳定机体状态下，排除已知可能影响因素(例如疾病、用药、禁食、运动等因素)，以及除外已知节律性变化(例如昼夜或季节性变化等)，依然存在着随机变异。
分析前变异是指自抽血开始至样品分析期间各环节造成的变异，包括抽血及有关条件、运输、离心、储存等可能环节或因素造成的变异。
分析变异是样品分析时的系统误差和随机误差。
因此，我们看到的cTn值其实包括了一系列的合理变异在里面，所以连续两次的cTn检测结果几乎不可能是一样的。
有报道显示超敏肌钙蛋白（hs-cTn）的总变异系数可高达50%-60%。
有专家建议对于hs-cTn检测结果正常的，连续两次hs-cTn数值变化需大于50%-60%才可以认为是动态变化，对于这部分患者，尤其是合并高危因素者，需密切监测。
同时为了增加hs-cTn的诊断敏感性，对于初次hs-cTn检查结果超过99%参考上限的，则建议连续2次hs-cTn数值变化大于20%就可以认为是动态变化。
也有学者建议采用hs-cTn绝对变化量代替相对变化量，用于判断hs-cTn是否有动态变化。
cTn一定要大于99%参考值才能诊断心梗？
我们都知道急性心梗后的cTn浓度会随时间而发生改变，可见图1。从这张图上我们可以看出，cTn的变化是有一定的特点，即：在极早期时cTn可以是正常的，随后cTn上升速率较快，而晚期cTn下降曲线是较为平缓的。
图1：心梗后cTn变化规律
因此，在那些就诊较早的急性心梗患者，只要症状和心电图典型，并不一定需要等到cTn升高才能确诊急性心梗，才能按照心梗进行血运重建，所以在急诊有时并不需要死扣诊断标准。
其次，对于那些就诊较晚的心梗患者，初次cTn已经超过99%参考上限了，可是连续的2次cTn检查结果有可能刚好落在曲线的左侧和右侧相对称的点，此时两次cTn可以并没有动态改变，但是不能因此而排除心梗的诊断，此时需综合其他临床情况，适当延长检测时间。
还有对于那些就诊更晚的患者，初次cTn就已经处于曲线下降支，然而曲线下降支较为平缓，此时连续两次检测的cTn有可能变化不明显，达不到20%，但是依然不能据此而排除诊断。
所以，心梗定义可能最适合的就是处于曲线上升支这一较窄时间窗的心梗患者，但是我们在处理其他时间窗的心梗患者，此时有可能cTn小于99%参考上限或无动态变化，此时仍不可以排除急性心梗，应综合患者情况，作出合理的诊疗方案。
不同人群的数值是一样的吗？
对于不同年龄或不同性别的患者，我们目前采用的cTn的99%参考上限都是固定的。实际上对于老年患者，其99%参考值可能会升高，但是目前新一版心梗通用定义暂不推荐年龄依赖的cTn临界值，此时需结合cTn的动态变化来诊断心梗。
另外，对于不同性别，已经有研究发现，与男性相比，女性的cTn的99%参考上限会低一些，而新一版心梗通用定义也推荐采取性别依赖的cTn临界值，这是我们值得关注的。但是对于性别依赖的cTn临界值是否能够提供更多的诊断和预后信息目前尚无定论。
新一版心梗通用定义给出了一些新的概念和理念，也再次强调了cTn在心梗中的诊断重要性，但是临床情况错综复杂，需要综合评价患者病情，灵活应用各项诊断标准，才能给患者带来最大的获益。
参考文献：
1.Thygesen K， Alpert JS， Jaffe AS， Simoons ML， Chaitman BR， White HD， Writing Group on the Joint ESCAAHAWHFTFftUDoMI， Thygesen K， Alpert JS， White HD et al： Third universal definition of myocardial infarction. European heart journal 2012， 33(20)：2551-2567.
2.Thygesen K， Alpert JS， Jaffe AS， Simoons ML， Chaitman BR， White HD， Writing Group on the Joint ESCAAHAWHFTFftUDoMI， Thygesen K， Alpert JS， White HD et al： Forth universal definition of myocardial infarction. European heart journal 2018.
