冠心病患者的血糖管理
邹大进 第二军医大学附属长海医院内分泌科主任、教授
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告称，2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%等。
大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症，但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是正常人群的2~4倍，并且大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。我们应始终保持对心血管病变的警惕。
“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%，较西方人高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。
空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，发生心血管疾病的危险也明显增加。
“糖心病”5大特点
糖尿病性冠心病可表现出以下特点：
1.症状不典型 体格检查难以检出缺血性心脏病，无痛性心肌缺血较多见。据统计，糖尿病性心肌梗死患者约一半是无痛性的，患者仅有胸闷、恶心、呕吐、心力衰竭，或心慌、头晕、乏力等症状，甚至突然出现晕厥。
2.病变多弥漫严重 糖尿病性冠心病患者冠状动脉病变多较弥漫严重，钙化病变多见。
3.猝死发生较多 糖尿病性心脏病有可能因为各种应激，如争吵、呼吸道及其他部位感染、手术创伤、麻醉等各种原因导致突然死亡，表现为严重心律失常或休克，常常起病突然。
4.休息时心动过速多见 由于糖尿病影响支配心脏的自主神经系统，可导致心脏神经功能紊乱。凡休息状态下心率大于90次/分者，应警惕自主神经功能紊乱。
5.体位性低血压多见 当患者从卧位或坐位起立时，如收缩压下降大于30毫米汞柱，舒张压下降大于20毫米汞柱，称为体位性低血压。此时，患者常感头晕、软弱、大汗、心慌、视力障碍，甚至昏倒。
评估危险因素
糖尿病确诊时及以后，应至少每年评估心血管病变的危险因素。评估内容包括当前或以前心血管疾病病史、年龄、腹型肥胖、明确的心血管危险因素(吸烟和家族史)、血脂谱和肾脏损害(低高密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)、房颤(可导致中风)。
静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作运动试验来评估心脏情况。
及时规范治疗
治疗糖尿病合并冠心病，强调糖化血红蛋白必须控制在6.5%以下，血压、血脂、体重等各项指标的达标。严格控制所有可治疗的危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱、胰岛素抵抗等，戒烟限酒，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。强调两点：
早期联合用药 从最初确诊为糖尿病起，如果3个月饮食控制、运动治疗和单药治疗血糖仍不能达标，就应该联合用药。
尽早使用胰岛素 如果最初确诊糖尿病时糖化血红蛋白超过9%，或空腹血糖超过11毫摩尔/升，应即刻使用胰岛素。先把血糖压下来，再选择使用口服降糖药。
阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一、二级预防。研究证实，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死发生率降低约30%，卒中降低约20%。患有冠心病等心血管疾病的糖尿病患者应用阿司匹林75~162毫克/天，作为二级预防措施。
中国2型糖尿病的控制目标
指标 目标值
血糖（mmol/L） 空 腹 4.4~6.1
非空腹 4.4~8.0
糖化血红蛋白（A1C）（%） ＜6.5
血压（mmHg） ＜130/80
胆固醇（TC）（mmol/L） ＜4.5
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（mmol/L） ＞1.0
甘油三酯（TG）（mmol/L） ＜1.5
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（mmol/L） ＜2.5
尿白蛋白
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男 性 ＜2.5（22mg/g）
女 性 ＜3.5（31mg/g）
尿白蛋白排泄率 ＜20μg/min(30mg/d)
主动有氧活动（分钟/周） 150
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