背景
在美国,患者围术期管理的抗凝血剂和/或抗血小板药物的处方问题对每年影响到约25万患者的护理构成了挑战。今年二月,美国胸科医学院内科医生公布了最新的临床指南,以协助内科医生处理相关问题。该指南及第九版ACCP抗栓指南上相关文献对血栓栓塞患者的预防、诊断和治疗都是有帮助的。
结论
考虑到手术中出血风险的情况,围术期抗凝管理应建立在患者静脉血栓栓塞(VTE)风险评估的基础上。
目前还没有验证模型将维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者发展到基于围术期血栓形成和出血风险的群体分层。指南建议,通过一种模型鉴定VTE年风险大于10%为高风险,VTE年风险低于5%为低风险;同时也应认识到考虑个别患者可能比这种分层更重要。
随着香豆素和抗血小板药物限制的使用,必须考虑到动脉血栓形成和VTE的潜在风险,与特定手术相关的术后VTE风险和抗血栓治疗中断的血栓风险并不等同。
在围术期使用抗凝血剂/抗血栓药物时,伴有较高出血风险的手术包括有:泌尿系统手术;心脏起搏器安置术和心律转复除颤器植入术;内镜息肉切除术(尤其是大型无柄息肉);肝、肾、脾等大血管器官手术;肠切除术、心脏外科手术和主要的组织损伤手术(关节置换、癌症手术和重建手术等);颅内/脊椎手术。
尽管不是随机试验评估,为了优化患者预后,推荐使用围术期抗凝药物的标准化方法。这些建议包括术前至少7天的围术期风险评估;患者和护理者的教育程度;优化依从性的服药日历;中断VKA治疗患者术前1天的国际标准化比值(INR)测量;恢复抗凝血剂前术后止血的日常评估。
治疗
当术前必须中断VKA治疗时,建议保持5天间隔期。在术后12-24小时充分止血后可恢复VKA。
对于机械瓣膜、心房颤动和/或曾罹患VTE的血栓高风险患者,建议使用围术期搭桥抗凝药物。
为确定对于VTE复发风险为5%-10%/年的患者是否实施搭桥抗凝药物,应使用风险与效益评估。这一评估必须纳入围术期出血的手术风险。
每年VTE复发风险低于5%的患者,不建议使用搭桥抗凝药物。
接受小型牙科手术的出血风险一般且长期VKA治疗的患者,VKA可能需要持续整个围术期,同时进行止血剂药物治疗以预防出血;或者VKA可以在术前维持2-3天并在术后恢复。
接受微型皮肤病手术和白内障手术的患者,正在进行的VKA治疗应该持续整个围术期。
静脉注射普通肝素抗凝的搭桥患者,术前4-6小时应停止肝素注射。皮下注射低分子量肝素的患者,应在术前24小时接受最后一次的术前剂量注射。对于需要止血的出血风险高的手术,术后48-72小时之后才能恢复低分子量肝素注射;对于出血风险性较低的手术,术后24小时可以恢复注射。
因心血管二次预防正在服用阿司匹林的患者,考虑到小型牙科手术、微型皮肤病手术或白内障手术,围术期应继续服用阿司匹林。
情况允许时,建议相关手术在冠状动脉支架裸金属植入术后至少推迟6周;而在药物涂层支架植入术后,至少推迟6个月。如果不能实现手术推迟,则建议围术期继续使用双重抗血小板药物。这些患者围术期出血可能性会增加,必须密切监控。
服用阿司匹林以及心血管事件中高度风险的患者,整个围术期应该继续服用阿司匹林,以降低围术期心血管风险。
要求冠状动脉搭桥术(CABG)的冠心病患者整个围术期应继续服用阿司匹林。要求CABG而有过双联抗血小板疗法历史的患者,术前5天应停止服用氯吡格雷,而阿司匹林应继续服用。
(责任编辑:林晓)
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