瑞舒伐他汀——
强化药物多了一种药物选择
高度一致的临床试验证据表明，高危患者需强化降脂，把低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降得更低、更好。
在我国，继洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀之后，瑞舒伐他汀即将上市。
国内外的研究已证明，瑞舒伐他汀降LDL-C作用强，因而可能是提高降脂达标率的一个新的他汀。它的上市对强化降脂的高危或极高危患者提供了一个新的选择。
基于遵循指南、推行降脂达标策略，对广大患者，应开始时选择10mg/d的剂量，不宜盲目用大剂量。
我们也期待瑞舒伐他汀对预后终点影响的临床试验的结果公布，并且逐步积累在我国临床实践中应用瑞舒伐他汀的疗效和安全性的资料。
引言
人类认识冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)已有一百多年的历史。随着研究的深入，发现它是一种多危险因素所致的慢性疾病，最主要的致病性危险因素包括糖尿病、高脂血症、高血压和吸烟。在认识的过程中学者们也发现，这些危险因素很多都是可逆转的，也就是说在纠正了上述危险因素后，冠心病的发生和发展也可得到缓解甚至逆转。其中尤以血脂代谢异常最为明显。从最早的Framingham研究后的近30余年来，一系列大规模临床试验证实，高胆固醇尤其是LDL-C是冠心病的重要危险因素，药物调脂治疗是冠心病一级和二级预防的有效措施。
1、直击CHD：他汀露锋芒
从Framingham心脏研究前瞻性地证实血浆胆固醇是冠心病发病的最重要危险因素开始(20世纪60年代起),许多国家即开始了一系列旨在降低总胆固醇(TC)以期降低冠心病发生率及死亡率的临床干预试验。主要通过控制饮食和/或药物对冠心病的危险因素的干预，对冠心病的一级预防和二级预防进行了研究。他汀类药物登上历史舞台后，一系列的临床研究显示，他汀有着强势的降血脂、预防冠心病的发生、演变、进展及降低总死亡率的能力。
北欧辛伐他汀生存研究 (4S)是首次以调脂治疗控制单一因素的二级临床试验，它的发表揭开了调脂药物预防动脉粥样硬化及血管事件研究的崭新一页，入选4444名冠心病合并高胆固醇血症患者(平均水平为6.75 mmol/L，LDL-C平均水平为4.87 mmol/L)，应用辛伐他汀20~40mg/d治疗，使TC、LDL-C与TG分别下降25%、35%与10%,HDL-C上升8%,使冠心病死亡危险降低42%，所有心血管病死亡危险降低35%，全因死亡危险降低30%1。
而针对正常平均胆固醇水平的冠心病患者进行的冠心病事件复发研究(CARE)提示，普伐他汀(40mg/d)可以明显降低血TC、LDL-C、TG和升高HDL，治疗组致死性冠心病事件与非致死性心肌梗死较对照组有明显降低, 脑血管意外事件有明显的减少2。
2、无CHD的高胆固醇患者：获益依然
在冠心病患者中，积极的降脂治疗可以明显改善冠心病的演变和进展，降低总死亡率。而在无冠心病的患者中，他汀类药物同样显示出良好的心血管保护作用。其中有两个著名的试验证实了这一点。在无冠心病的高胆固醇患者中进行的WOSCOPS研究结果表明，普伐他汀(40mg/d)治疗组血TC下降20%， LDL-C下降26%， HDL-C升高5%。与对照组相比，冠心病事件的相对危险性减低31%，心血管病总死亡率降低32%，全因总死亡率降低22%3。AFCAPS/TexCAPS研究则是针对无冠心病的正常胆固醇和轻度升高的胆固醇患者，结果发现洛伐他汀(20 mg/d)治疗组血LDL-C下降25%，TG下降15%，而HDL-C上升6%。与对照组相比，试验组的主要复合终点事件发生率下降了37%，致死性或非致死性心肌梗死发生率下降了40%，不稳定型心绞痛发生率降低了32%4。
3、强化降脂——他汀治疗再上新台阶
上述的研究中应用他汀治疗后，通过大幅度降低LDL-C，从而显著降低了冠心病发病率和死亡率，为他汀类药物治疗冠心病提供了令人信服的证据。但进一步的问题随之而来，LDL-C应该下降到一个什么样的水平?是否LDL-C越低越好?在降低LDL-C的同时是否会增加非心血管疾病死亡的危险?使用大剂量的他汀类药物进行强化降脂的安全性怎样? 继上述研究之后，学者们就这些问题，展开了进一步的研究。2002年的心脏保护研究(HPS)拉开了高危患者强化降脂治疗研究的序幕。在高危人群中，40mg的辛伐他汀在不同LDL-C基础水平的患者人群中都能使患者受益，使全因死亡率下降13%，冠心病死亡率下降18%。没有发现不良事件增加5。2005年公布的TNT研究进一步证实了强化降脂的益处：与10mg阿托伐他汀相比，应用80mg阿托伐他汀可使稳定性冠心病患者发生主要心血管事件的相对危险度下降22%(P<0.001)6。这些研究为高危患者强化降脂治疗奠定了基础。因此，美国国家胆固醇教育计划和我国血脂异常防治建议均将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标。在2004年修订的ATP Ⅲ指南中建议高危患者应接受强化降脂,将LDL-C降至100 mg/dl以下,其中的极高危患者的LDL-C可降至70 mg/dl以下, 极高危患者即在确诊的动脉粥样硬化心血管疾病基础上,具有下列情况之一者：①多个危险因素，如糖尿病;②严重和控制不良的危险因素，如吸烟;③代谢综合征;④急性冠脉综合征(图1 ATPIII危险分层)。
4、安全性存疑——强化之路经历风雨
虽然总体而言，他汀类药物的安全性是可靠的，但是随着强化降脂的概念被广泛接受，大剂量他汀药物的应用也会越来越多，在有效降低LDL-C和冠心病死亡的同时，这也带来了对他汀安全性的重视，使人们在进行他汀类药物强化降脂的同时，开始认真考虑药物的效益-风险比。既往的研究表明，强化降脂必须用大剂量的他汀才能实现LDL-C大幅下降带来的临床益处。尽管研究中目前市场上各类他汀的安全性是可比的。但是在临床实际应用中，应全面考虑患者治疗的效益-风险比，不应一味的强调剂量越高越好。
LDL-C强化降脂精粹所在
面对安全性带来的警醒，也提醒了人们另一个问题，强化降脂精粹究竟是什么?面对既往大量的强化降脂研究多是基于现有他汀类药物的最高剂量进行的，如阿托伐他汀80mg。那这一剂量是否可以作为强化降脂的代言?
对于这些问题，我们必须清楚一点，强化降脂治疗并不等于盲目地大剂量的他汀类药物治疗，也不应以某一种药物某一剂量作为代言，强化降脂真正的精粹应该是降低LDL-C达到指南的目标。大剂量的他汀药物为强化降脂提供了前提，但并不代表强化即大剂量的药物治疗。最新上市的瑞舒伐他汀常规剂量即有着很高的达标率，这同样是在强化降脂。STELLAR 研究是一项大规模、多中心、平行分组、开放试验，比较了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各个剂量范围的疗效，共入选高胆固醇血症的患者2431例，分别使用瑞舒伐他汀10、20或40 mg/d，阿托伐他汀10、20、40或80 mg/d，辛伐他汀10、20、40或80 mg/d，普伐他汀10、20或40 mg/d。研究结果表明，6周后瑞舒伐他汀总体降LDL-C的疗效明显优于其他他汀。而10mg的瑞舒伐他汀就能使患者LDL-C下降46%，使82%的患者达到ATP Ш的目标。这个比例与阿托伐他汀80mg的达标率相当(82%)。这提示强化降脂治疗并非就是用大剂量他汀，而应该着重于LDL-C的降低幅度和达标率7(图2 STELLAR研究中不同他汀药物治疗的LDL-C达标率)。
MERCURY 系列研究是在高危人群中进行药物纵向对比的研究，比较了从阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀的常用剂量转为瑞舒伐他汀10mg或转为20mg后的降脂达标率。其中MERCURY II研究共入选1993名冠心病高危患者，分别服用瑞舒伐他汀20mg/d，或阿托伐他汀10或20mg/d，和辛伐他汀20mg/d或40mg/d，共8周。之后做如下调整：阿托伐他汀10mg/d、辛伐他汀20mg/d的一半患者改服瑞舒伐他汀10mg/d; 阿托伐他汀20mg/d、辛伐他汀40mg/d的一半患者，改服瑞舒伐他汀20mg/d。16周后与持续服阿托伐他汀10mg/d相比，由阿托伐他汀10mg/d改为瑞舒伐他汀10mg/d的患者达到ATP III目标(LDL-C<100mg/dl)的比例较高(66%比42%;P<0.001)。同样，阿托伐他汀20mg/d改为瑞舒伐他汀20mg/d的患者与持续服阿托伐他汀20mg/d的患者相比，达标率更高(79%比64%;P<0.001)，辛伐他汀亦是如此。而且转换为瑞舒伐他汀治疗的患者有更多的达到了LDL-C<70mg/dl的目标8(图3 MERCURY II 16周时LDL-C达到<100mg/dl的患者的百分数)。这提示瑞舒伐他汀与其他他汀类药物相比，有着更强的降脂疗效和达标率。在一种他汀效果不佳时，可以改用瑞舒伐他汀。
瑞舒伐他汀降脂选择更多
瑞舒伐他汀是最新在国外上市的他汀类药物。从新近的GALAXY项目组已经结束的研究来看，瑞舒伐他汀除了表现出良好的调脂效果外，还对动脉粥样硬化病变产生积极有益的作用。今年3月发表的ASTEROID研究证实：瑞舒伐他汀是第一个能使动脉粥样硬化病变消退的他汀9(图4 LDL-C降低水平与斑块体积变化的关系(9))。值得一提的是瑞舒伐他汀的强力降脂并不是以患者的安全性为代价的，大量的临床研究和上市后监测数据表明瑞舒伐他汀的安全性与目前市场上现有的他汀是相似的。而且，瑞舒伐他汀在药物代谢方面的独特性也为其安全性提供了保障，瑞舒伐他汀具有亲水性，不通过CYP450 3A4代谢。90%瑞舒伐他汀的代谢以原形通过肾或肠道代谢，仅10%经2C9同工酶代谢，而阿托伐他汀和辛伐他汀主要是通过CYP450 3A4代谢。因此，与其他常用的心血管药物如华法令或氯吡格雷(主要通过CYP 3A4)等联用时，瑞舒伐他汀的药物相互作用的可能性是最小的。
综上所述，瑞舒伐他汀给了高脂血症患者更好更多的选择。我们也期待更新更好的新药出现，使更多的患者受益。
（实习编辑：李杏）
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