类风湿关节炎患者，你还在喝酒么？
前言
甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物，已广泛用于类风湿关节炎（RA）的治疗。国际共识和2018年RA诊疗指南推荐甲氨蝶呤作为治疗RA改变病情首选的抗风湿药物，以及联合治疗的基本药物。
甲氨蝶呤应用于RA疗效好，耐受性好，但甲氨蝶呤潜在的肝损害却令人担忧，需定期检测血常规、肝功能等指标。且众所周知，饮酒对肝脏也有不利影响，尤其是过度饮酒。那么，服用甲氨蝶呤的RA患者饮酒对肝脏危害有多大？
国外有相关指南建议服用甲氨蝶呤的患者限制饮酒量甚至戒酒。1994年发布的美国风湿病学会（ACR）指南认为目前尚缺乏服用甲氨蝶呤的安全饮酒量，不建议患者长期饮酒。2008年发布的英国风湿病学会建议服用甲氨蝶呤患者应限制饮酒量。
因为甲氨蝶呤具有潜在的肝毒性，RA患者往往被建议限制酒精的摄入量。那么，针对服用甲氨蝶呤的RA患者，多大的饮酒量会对肝功能存在威胁？饮酒量应该控制到多少以下？这一直以来都是很多RA患者关注的热点话题。
让我们来看看研究怎么说
国外Kremer等人进行一项研究探讨在不同饮酒量下，RA患者出现肝损害的风险。此研究纳入1987年至2016年间开始服用甲氨蝶呤的RA患者，研究中将肝功损害的标准定义为谷草转氨酶（AST）或谷丙转氨酶（ALT）高于正常上限的3倍。
研究随访47090人/年，共有11839例患者，其中530例患者出现肝功损害，研究发现每周饮酒量与转氨酶升高风险增加有关。
纳入研究的患者平均每12个月至少测量6次AST、ALT，分为饮酒组和不饮酒组。一个酒精单位（U）定义为10ml或8g纯酒精，根据摄入酒精量将饮酒组分为轻度（1-7U），中度（8-14U），中重度（15-21U），重度饮酒（＞21U）。
研究结果显示：RA患者饮酒需谨慎
不饮酒组与轻到中度饮酒组相比，发生肝功损害的风险无显著差异。随着饮酒量增加，HR有上升的趋势（图1，表1）。研究结果认为，当饮酒量在15-21 U/周之间时，饮酒量与转氨酶升高风险呈正相关，而当饮酒量＞21U/周时，患者出现肝功损害的风险会显著增加。当饮酒量＜14U/周时，饮酒量与转氨酶升高之间无明显相关性。
此研究没有考虑甲氨蝶呤的剂量，甲氨蝶呤剂量较高的患者出现肝损害的风险可能更高，如果临床医生对饮酒量不同的患者给予不同剂量的甲氨蝶呤，可能会导致结果存在偏倚。对饮酒量较高的患者，使用甲氨蝶呤剂量较低的可能性更大，因此，饮酒量较高的人群发生肝损害的风险可能被低估。
最后，值得注意的是，虽然此研究发现每周饮酒量＜14U不会增加转氨酶升高的风险，但这不意味着患者一定没有发生肝脏损伤。有学者认为监测血清肝功能并不能完全评估甲氨蝶呤对肝脏的长期损害，因为部分患者可能进展为纤维化，而不曾出现转氨酶明显升高的情况。
另外，此研究对象主要针对服用甲氨蝶呤的RA患者，研究结果并不适用于其他人群，如银屑病患者可能比RA患者肝损害发病率更高。
期待在不久的将来，此类研究能够推广到更广泛的人群，关于服用甲氨蝶呤患者饮酒量对肝功能的危害能更加清晰，这也将更有助于指导临床决策、提高患者生活质量。
参考文献：
[1] Kremer J M ， Weinblatt M E .Quantifying the hepatotoxic risk of alcohol consumption in patients withrheumatoid arthritis taking methotrexate.[J]. Annals of the Rheumatic Diseases，2017， 76(9)：1509-1514.
[2] 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识[J]. 中华内科杂志， 2018(1)：719-722.
