风湿免疫病，竟还是眼睛“杀手”？
提到风湿病，通常会先想到关节痛，腰痛，全身痛…… 估计大家没想到的是，各种各样的眼部症状也与风湿病相关。今天，由本婶跟大家聊聊风湿病与眼病的那些事。
01 葡萄膜炎与风湿免疫病密切相关
葡萄膜为眼球壁的中间层，含有丰富的血管与色素。正因如此，许多疾病便可通过血流影响葡萄膜；另外，葡萄膜内淋巴细胞聚集，是眼球免疫活动的中心。
葡萄膜炎又分为前葡萄膜炎和后葡萄膜炎。前葡萄膜炎症状累及虹膜、睫状体冠以前的睫状体，表现为视力下降，畏光流泪，眼痛眼红。
而后葡萄膜炎通常表现为视力下降、视物变形、漂浮物、闪光感，按受累部位不同又分为玻璃体炎、脉络膜炎、视网膜炎及血管炎。
严重的后葡萄膜炎可出现视网膜脱离，视神经萎缩等并发症。
治疗方面可通过药物治疗、激光、玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物及眼科手术治疗。药物治疗主要作用是控制炎症，轻度患者通过局部应用糖皮质激素（滴眼或球内注射），散瞳滴眼液可控制炎症；严重患者需口服糖皮质激素及免疫抑制剂；反复发作不能缓解的患者还需应用生物制剂。值得注意的是，全身应用激素及免疫抑制剂时，需密切监测副作用。
02 脊柱关节病、白塞病及系统性红斑狼疮的眼部症状
脊柱关节病及白塞病最常出现的眼部症状也是葡萄膜炎。
1.脊柱关节病
脊柱关节病是一组慢性炎症性风湿性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，表现为炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎，具一定特征的关节外表现。脊柱关节病又分为：血清阴性脊柱关节病，强直性脊柱炎，反应性关节炎，银屑病关节炎等等。
脊柱关节病常与HLA-B27基因相关，因而脊柱关节病相关的葡萄膜炎又称HLA-B27相关性前葡萄膜炎。其中，强直性脊柱炎约25%并发前葡萄膜炎，此种前葡萄膜炎青年男性多见，表现为双眼先后交替发作，易复发，病理为急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。
2.白塞病
白塞病是以反复发作的全葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征，多系统受累的血管闭塞性炎症性疾病。白塞病以中青年更多见，眼部表现为双眼反复发作全葡萄膜炎，前段葡萄膜炎通常为非肉芽肿性炎症，也会出现视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎。
3.系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮也会出现眼部受累，可表现为视网膜血管炎，视神经炎，脉络膜炎，巩膜炎。
03 干燥综合征与干眼症
以上风湿免疫病主要是以血管神经炎症为原因所致的眼部受累，而干燥综合征引起的眼部症状主要是以干眼症为主，主要是泪液分泌腺体的炎症和分泌功能障碍引起。
干眼症：指泪液质或量异常或动力学异常并伴有眼部不适和(或)眼表组织病变。泪液质或量异常或动力学异常包括眼部水液层润腺泪液分不足，油脂层分泌不足，粘蛋白层分泌不足，泪液过度蒸发、泪液膜分布不均匀。干眼症的症状包括眼睛干涩，有异物感、对外界刺激很敏感。
治疗可以用人工泪液，泪小点栓塞术，并配带治疗性角膜接触镜、湿房镜。对于干燥综合征引起的干眼症，全身治疗原发病也是很重要的，根据病情应用糖皮质激素及免疫抑制剂。
04 风湿免疫病治疗药物可能引起视网膜病变
风湿免疫病的常用药物氯喹和羟氯喹的副作用之一就是视网膜病变。硫酸羟氯喹是风湿免疫病尤其是系统性红斑狼疮治疗中的基础用药，多数病人需要长期应用，因而其副作用是我们密切关注的。
硫酸羟氯喹会引起角膜损害，病人出现视力下降和虹视症状，药物沉着于角膜上皮或上皮下，形成环形灰或白色小点。更严重的副作用是视网膜损害，表现为中心视力下降，伴有中心暗点，黄斑 “靶心状改变”，整个视网膜萎缩，血管变细，视乳头蜡黄色。
羟氯喹相关的视网膜损害呈蓄积效应，不可逆，无有效治疗，对于这类副作用我们应该重在预防。
美国羟氯喹视网膜病变筛查建议中，总结的主要危险因素是羟氯喹超过5mg/kg的用量，氯喹超过2.3mg/kg的用量，使用超过5年。其他危险因素包括合并肾病，同时服用他莫昔芬。
指南中建议服用羟氯喹的患者需做基线视网膜的检查：动态视野和 SD-OCT，可选做多焦视网膜电图和眼底自发荧光。服药期间，无主要危险因素，第一次复查可以延长到第五年，如有主要危险因素，指南尚无指导。
一口气叙述了那么多，想必大家对风湿病与眼病的千丝万缕的联系有了进一步的了解。他婶君也初步完成了任务，学海无涯，未完待续……
参考文献：Hemang KPandya， Mark Robinson， Nawajes Mandal， and Vinay A Shah，Hydroxychloroquine retinopathy： Areview of imaging，Indian J Ophthalmol. 2015 Jul; 63(7)：570–574.
