强直性脊柱炎的症状及诊断

　　强直性脊柱炎属风湿病范畴，强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的一种。强直性脊柱炎病因尚不明确，强直性脊柱炎是以脊柱为主要病变的慢性病，强直性脊柱炎会累及骶髂关节，强直性脊柱炎会引起脊柱强直和纤维化，强直性脊柱炎会造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，强直性脊柱炎属自身免疫性疾病。近些年利用中医药在临床上取的进展性突破，中医四联修复再生疗法—通过补气血、活肾、化瘀、修复四效合一，从内及外整体对强直性脊柱炎调理治疗，调节强直性脊柱炎患者功能扰乱等系统治疗取得明显效果，无论强直性脊柱炎患者病史长短，无论强直性脊柱炎患者年龄大小，强直性脊柱炎均可在15-30天见效，强直性脊柱炎症状逐渐消失，强直性脊柱炎治愈后不易复发。结果临床应用25605例，少则2-3周期，强直性脊柱炎症状基本消失，6个月至3年随访，无1例强直性脊柱炎复发。

　　强直性脊柱炎临床表现

　　强直性脊柱炎常见于16～30岁青年人，男性强直性脊柱炎多见，40岁以后强直性脊柱炎首次发病者少见，约占强直性脊柱炎患者的3.3%。强直性脊柱炎起病隐袭，进展缓慢，全身强直性脊柱炎症状较轻。早期强直性脊柱炎常有下背痛和晨起僵硬，强直性脊柱炎患者活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时强直性脊柱炎疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后强直性脊柱炎炎性疼痛消失，强直性脊柱炎患者的脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性强直性脊柱炎病人周围关节受侵犯较常见，强直性脊柱炎进展较缓慢，强直性脊柱炎患者的脊柱畸形较轻。

　　1.关节病变表现

　　强直性脊柱炎病人多有关节病变，且绝大多数强直性脊柱炎首先侵犯强直性脊柱炎患者的骶髂关节，以后强直性脊柱炎上行发展至颈椎。少数强直性脊柱炎病人先由颈椎或几个脊柱段同时受到强直性脊柱炎的侵犯，强直性脊柱炎也可侵犯周围关节，早期强直性脊柱炎病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显;强直性脊柱炎也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着强直性脊柱炎病情发展，关节疼痛减轻，而强直性脊柱炎患者各脊柱段及关节活动受限和畸形，强直性脊柱炎晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。

　　⑴骶髂关节炎：约90%强直性脊柱炎病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛，所以不象坐骨神经痛。有些强直性脊柱炎病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%强直性脊柱炎颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%强直性脊柱炎为几具脊柱段同时受累。

　　⑵腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数强直性脊柱炎表现为下背前和腰部活动受限。强直性脊柱炎患者腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限。强直性脊柱炎患者体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛;后期可有腰肌萎缩。

　　⑶胸椎病变：胸椎受累时，强直性脊柱炎表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节[19、20]及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。强直性脊柱炎严重者胸廓保持在呼所状态，强直性脊柱炎患者胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此强直性脊柱炎患者只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成强直性脊柱炎患者心肺功能和消化功能障碍。

　　⑷颈椎病变：少数强直性脊柱炎病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。强直性脊柱炎患者颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，强直性脊柱炎病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。强直性脊柱炎患者头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。强直性脊柱炎严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。

　　⑸周围关节病变：约半数强直性脊柱炎病人有短暂的急性周围关节炎，约25%强直性脊柱炎患者有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。有人统计，周围关节受累率，髋和肩为40%，膝15、5，踝10%，足和腕各5%，极少累及手。报道80例强直性脊柱炎，髋关节受累率为征候(100%);活动受限(64%)、屈曲挛缩(38%)、肌肉萎缩(25%)、发生关节强直(37%)，是强直性脊柱炎病人的主要致残原因;髋部症状出现在强直性脊柱炎发病后5年内者占94%，提示强直性脊柱炎发病头5年如未累及髋关节，则以后受累的可能性不大。

　　肩关节受累时，强直性脊柱炎患者关节活动受限疼痛更为明显，强直性脊柱炎患者梳头、抬手等活动均受限。强直性脊柱炎侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使强直性脊柱炎患者行走、坐立等日常生活更为困难。强直性脊柱炎极少侵犯肘、腕和足部关节，侵犯于部分节者更为罕见。

　　此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟 部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿性关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。

　　2.关节外表现

　　强直性脊柱炎的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。强直性脊柱炎可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

　　⑴心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，据尸检发同约25%强直性脊柱炎病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上可无症状，亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%强直性脊柱炎发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生，强直性脊柱炎病变严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的强直性脊柱炎病人，一般年龄较大，病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显。Gould等检查21例强直性脊柱炎病人心功能，发现强直性脊柱炎病人的心功能明显低于对照组。

　　⑵眼部病变：长期随房，25%强直性脊柱炎病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。

　　⑶耳部病变：Gamilleri等报道42例强直性脊柱炎病人中1/2例(29%)发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍，而且，在发生慢性中耳炎的强直性脊柱炎病人中，其关节外明显多于无慢性中耳炎的强直性脊柱炎病人。

　　⑷肺部病变：少数强直性脊柱炎病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，需加以鉴别。

　　⑸神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫症;如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

　　⑹淀粉样变：为强直性脊柱炎少见的并发症。有报道35例强直性脊柱炎中，常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现。

　　⑺肾及前列腺病变：与RA相比，强直性脊柱炎极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报告。强直性脊柱炎并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。

　　纽约标准

　　(1966年)标准：

　　有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0-Ⅳ级分级)，并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的强直性脊柱炎要求有： X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。

　　(1984年)标准：

　　①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。从上述2种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为此，对一些暂时不符合强直性脊柱炎诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。强直性脊柱炎预防保健　特别补充：2009年后HL-B27已经纳入血清阴性脊柱关节病(含强直性脊柱炎)的诊断标准之一。

　　全国强直性脊柱炎研讨会制定的强直性脊柱炎诊断标准

　　由中华内科杂志主办、汕头大学医学院风湿病研究室承办的“全国强直性脊柱炎研讨会”于2001 年9 月21～22 日在汕头召开。会上制定了强直性脊柱炎诊断标准：

　　1. 临床表现

　　(1) 腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6 周。(2) 夜间痛或晨僵≥015 h。(3) 活动后缓解。(4) 足跟痛或其他肌腱附着点病。(5) 虹膜睫状体炎现在症或既往史。(6) 强直性脊柱炎家族史或HLA2B27阳性。(7) 非甾体抗炎药(NSAIDs) 能迅速缓解症状。

　　2. 影像学或病理学

　　(1) 双侧X 线SIJ 炎≥Ⅲ级。(2) 双侧CT SIJ ≥Ⅱ级。(3) CT SIJ 炎不足Ⅱ级者,可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度> 20 % ,且增强斜率>10 %/ min 者。(4) 骶髂关节病理学检查显示炎症者。

　　3. 诊断

　　符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断强直性脊柱炎。

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（实习编辑：张曼）

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