文丨贝佳优美 山西医科大学
来源丨医学界内分泌频道
不孕症，指一对达到生育年龄的夫妻正常性生活未避孕达1年以上而未孕。2017年，一项针对我国7个省市自治区的调查发现，社区人群不孕不育症发病率达到10%~15%，换言之，每8对夫妻中就有1对不孕。
这些未孕的年轻女孩希望通过检查明确不孕原因，并在针对性治疗后获得自己的宝宝，通常她们会选择去内分泌科或妇产科就诊。那么，究竟哪个科室才是不孕女性看病的首选？两个科室又对女性不孕诊疗思维有什么异同？我们先来看一个病例。
病例
曾有一位年轻患者饱受月经不规律的困扰，迟迟没有自己的孩子，她在几乎妇产科做遍了所有的检查，耗费了大量的时间和精力，也没有明确导致不孕的原因到底是什么，整个家庭都因为这件事处于一种伤心失落的状态。就在准备接受试管婴儿技术时，她听说内分泌科也能看不孕，她就抱着最后一丝希望挂了内分泌的号，医生为她做了ACTH和皮质醇化验，最终明确了她患的是肾上腺皮质功能减退症。
肾上腺皮质功能减退与不孕症密切相关，引起不孕的机制可能与雌激素水平低、性能力下降、合并其他自身免疫疾病及卵巢早衰等有关，治疗应补充糖皮质激素并治疗原发病。
最终这位患者通过规律服用短效糖皮质激素片3个月，月经恢复规律并成功受孕。用几十块钱治好了原本要花几万块钱的病，而且大大减轻了病人心理和生理上的痛苦。
不管在内分泌科还是妇产科，女性不孕症的“对因治疗”都比“对症治疗”更重要。因为对因治疗追溯疾病发生的根本原因，只有明确了病因才能采取最有效的治疗方法，并且保证持久的疗效。所以，首先我们需要明白不孕症的诱因和危险因素是什么？
导致不孕的主要原因
社会学原因
1.女性因为结婚年龄较晚和职业需要而延迟生育；
2.空气污染和长期不健康饮食；
3.家庭催孕压力导致女性产生焦虑情绪。
自身疾病原因
1.输卵管堵塞、子宫肌瘤等女性生殖道疾病；
2.高泌乳素血症等激素异常；
3.由于性传播疾病引起的不孕增加。
不孕症检查：
内分泌科VS妇产科
内分泌科思路
初始评估和男女双方的病史基本与上述相同，但内分泌科更偏向考虑下丘脑及垂的激素分泌出现问题后导致不孕，所以对于女性的病史和体格检查与妇产科相比有较大差异。
女性的病史应包括：甲状腺疾病症状、多毛症症状、锻炼习惯和压力指数。
女性体格检查应包括：体重和体重指数、腹部紫纹、甲状腺检查、突眼度检查、多毛症体征。
妇产科思路
初始评估包括采集夫妻双方的完整病史和体格检查。
男女双方的病史应包括：不孕持续的时间、避孕的方法、之前的就诊和治疗情况、生育史、性功能障碍、性传播疾病、吸烟和饮酒、咖啡因的使用、家族史及出生缺陷。
女性的病史应包括：月经史、痛经或月经过多、盆腔或腹腔疼痛。
女性体格检查应包括：子宫大小和活动性、附件肿块和压痛、直肠子宫陷凹压痛或结节。
不孕症治疗方案：
内分泌科 vs妇产科
内分泌科治疗
高泌乳素血症
溴隐亭是一种多巴胺激动剂，直接抑制垂体分泌泌乳素，从而恢复促性腺激素正常释放，诱发高泌乳素血症患者排卵。通常使用的起始剂量是睡前2.5mg，以预防多巴胺能副作用的出现，包括恶心、腹泻、眩晕和头痛。如果口服给药不能耐受，则推荐阴道给药。一般用药2-3个月见效，80%的高泌乳素患者可恢复排卵并妊娠。
甲状腺功能异常
重度甲状腺功能亢进症（简称甲亢）和甲状腺功能减退症（简称甲减）可导致不孕，有生育需求的甲亢和甲减患者需调整甲状腺功能正常后怀孕。甲状腺激素异常可能导致黄体功能不足影响卵泡发育导致不孕。目前，我国指南推荐女性将血清促甲状腺激素（TSH）控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。甲功异常治疗首选丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑和左旋甲状腺素。此外，不孕女性中自身免疫性甲状腺炎发生率也会明显增高。
代谢综合征、肥胖与不孕
肥胖引起代谢紊乱是超重人群不孕的重要原因。胰岛素抵抗是伴随的高胰岛素血症可能会干扰卵泡成熟阻止优势卵泡选择。肥胖则会影响HPO轴功能及卵母细胞，导致月经不规则、子宫内膜病理改变及排卵障碍，进而导致不孕。
妇产科治疗
1.子宫因素
约有17%的不孕症是由子宫因素引起的，如黏膜下肌瘤、宫腔粘连以及子宫畸形等。治疗主要是手术纠正，一般通过宫腔镜进行。子宫内膜异位症是其中较为特殊的一种类型，指对激素有反应性的异位生长的子宫内膜组织，通过药物治疗或采用手术纠正。
2.输卵管因素不孕
输卵管炎、阑尾炎、既往盆腹腔手术、子宫内膜异位症和异位妊娠也能引起输卵管粘连和损伤。治疗包括输卵管疏通、显微输卵管宫角再通术和体外受精等。
3.黄体功能不足
无论能否受孕的女性，都可能存在黄体功能不足。治疗方法是应在月经周期的排卵后期肌肉或阴道给予孕激素，如果妊娠，需维持治疗至胎盘代替黄体能够分泌孕激素即可停止。
4.无排卵
按照WHO标准，根据程度不同将无排卵分为三类：
第一类 ：促性腺激素分泌不足、性腺功能减退的无排卵，此时促性腺激素和血清雌激素水平是低的，病因包括体重过度增加或减少、体育锻炼少或情感压力大。
第二类：促性腺激素和雌激素水平均正常的无排卵，其雌二醇和卵泡刺激素（FSH）水平正常，但黄体生成素（LH）水平升高，多囊卵巢综合征属此类。
第三类：促性腺激素分泌过多和雌激素水平过低的无排卵，主要原因包括卵巢早衰或卵巢抵抗，这一类患者的最佳选择可能是接受捐赠卵子获得妊娠。
4.感染
女性和男性生殖道感染也认为是不孕的原因。衣原体和淋球菌是主要的病原菌，应给予相应抗病毒、抗菌治疗。
总结
下丘脑-垂体-性腺轴是决定生殖器官发育和生育能力的激素轴，也是一个完整而协调的神经内分泌系统。在男女体内都存在，在男性是下丘脑-垂体-睾丸轴，女性是下丘脑-垂体-卵巢轴。成功妊娠需要整个生殖轴具有正常的结构和功能，对于不孕症，内分泌科的关注点常落在下丘脑-垂体-卵巢轴相关激素分泌是否在正常范围内，而妇产科则倾向研究卵巢、输卵管、子宫本身的结构和功能。
但实际是两个科室不宜割裂开，没有内分泌科对上游激素的把关，生殖道的功能就没有源头上的保障；而没有妇产科对于子宫、卵巢、阴道的具体检查，患者也难以顺利产下自己的宝宝。所以~妇产科和内分泌科在不孕症的处理上不是竞争关系，不必一决高下；两个科室通力合作才能最好地服务患者，把怀孕生子这个幸福故事讲得圆满~
最后，祝愿新的一年，每个家庭都美满幸福快乐！
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