视盘血管炎多见于青壮年,一般认为预后良好,视力多能恢复正常。自1993年以来,通过中西医结合方法对16例视盘血管炎病例的系统治疗和观察,我们发现该病预后与临床分型密切相关,现报道如下。
1 临床资料与治疗方法
1.1 临床资料
本组共16例,男7例,女9例,均为单眼患病,左右眼各8例;年龄19~43岁,平均37.8岁;病程最短3 d,最长3个月;住院时间20~92 d,平均44.5 d;其中Ⅰ型(视盘水肿型)7例,Ⅱ型(视网膜静脉阻塞型)9例。16例病人具有以下特点:青壮年,年龄在45岁以下,无高血压、动脉硬化病史,血液流变学检查大致正常。眼底检查:Ⅰ型主要表现为视盘水肿,表面及周围可有点片状出血,黄斑区多不受累。Ⅱ型表现为视盘水肿,弥漫性或散在浅层网膜出血,可见黄斑出血,水肿或星芒状渗出。其中11例经眼底荧光血管造影(FFA)证实,Ⅰ型表现为视盘渗漏,高荧光,出血处为荧光遮敝。Ⅱ型主要表现为阻塞的静脉充盈迟缓或无灌注,晚期见损害区内血管渗漏。部分病例可见毛细血管无灌注区。
1.2 治疗方法
①病程早期,肝郁化火者,以清热疏肝、凉血散瘀为治疗原则,常用丹栀逍遥散合犀角地黄汤为基本方加减;热毒炽盛者,治以清热解毒、凉血活血,用五味消毒饮合犀角地黄汤加减。水煎服,每日1剂。配合清开灵60 ml静脉点滴,每日1次,10 d 1个疗程,共2~3个疗程。西药给予地塞米松10 mg静脉点滴,每日1次,4~5 d改为泼尼松口服,病情一旦好转即酌情减量,直至停用。部分病例给予球后注射泼尼松龙0.5 ml,每周2次。②病至中后期,肝郁窍闭者,以疏肝解郁、开窍明目为主,用逍遥散或柴胡疏肝散加减;气滞血瘀者,治以行气导滞、活血化瘀,用血府逐瘀汤加减。水煎服,每日1剂。并配合丹参注射液、脉络宁以及普乐林等静脉滴注,每个疗程10~14 d,共2~3个疗程。
2 结果
Ⅰ型视力改善率为100%,对数视力平均提高0.255±0.135;而Ⅱ型视力改善率仅为44%,对数视力平均下降0.220±0.534。统计学处理有显著性差异(P<0.05)。同时,Ⅰ型视力受累较轻且大多能够恢复到或接近正常,预后较好;Ⅱ型一般视力较差且难以恢复,预后不容乐观。另外,在随访过程中发现,有1例Ⅱ型病人继发黄斑囊样水肿,另1例继发新生血管性青光眼,而Ⅰ型病例中无并发症。
3 讨论
视盘血管炎属非特异性炎症,临床可分为Ⅰ型(视盘水肿型)和Ⅱ型(视网膜静脉阻塞型)。前者是由筛板前睫状血管非特异性炎症所致。炎症增加了血管渗透性而引起视盘水肿,水肿又可压迫视盘内静脉而导致血流瘀滞;后者则为筛板后或视乳头的中央静脉炎症所诱发。本病多见于青壮年,视力突然下降或眼前首先出现雾视感。一般认为本病预后良好,但从本文所报道的病例来看,预后与分型密切相关。多数Ⅱ型病例预后不佳并可发生严重并发症,对视力形成威胁。另外,部分Ⅱ型病例早期视力保持良好,但随着病程的进展,视力逐渐恶化。本组病例中有2例属于这种情况。
分析主要是有些病人尽管早期视网膜出血较多,但黄斑尚未受累。随着病程进展,一旦出血波及黄斑,或由于长期视网膜循环障碍导致黄斑水肿变性,甚至裂孔形成,或发生新生血管性青光眼,视力则会严重受损,甚至失明。因此,对此种病例应对其发展趋势及预后向病人讲明。本病属于祖国医学“暴盲”或“视瞻昏渺”的范畴。病在目系,嗜酒郁怒者尤易患病。目系属筋,由肝所主,内裹血脉,运血以养目;脉为血府,为心所主。郁怒伤肝,日久化火上攻;心火亢盛,内迫营血,易于灼伤血脉。木火相生,合邪上乘目系,致热壅血瘀。血溢脉外则眼内出血,目窍闭塞则发暴盲。治疗上,早期我们常采用清热疏肝,凉血散瘀的方法,选用丹栀逍遥散合犀角地黄汤、五味消毒饮等加减治疗。丹栀逍遥散具有疏肝解郁、清热开窍的作用,是治疗肝郁热壅窍闭的有效方剂。《审视瑶函》在运用本方治疗暴盲时说:“肝主怒,怒则伤气逆,气逆则血亦逆,故血少……肝脏有泻而无补,疏之即所以补也。此方名曰逍遥,亦是疏散之意”。犀角地黄汤原方由犀角、生地黄、牡丹皮和赤芍组成,具有清热解毒,凉血散瘀的作用,为清代名医叶天士所创。此方清热之中兼以养阴,清热宁血而无耗血之虑,凉血兼以散瘀,血止而无留瘀之弊。正如叶天士所说:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。因犀角为国家禁用药物,临床多用水牛角代替,用量较大,一般为30~60 g。病在早期,热象较为明显者,可配以五味消毒饮加强清热解毒的作用。气机通畅,热清瘀散,则肝气和,血脉通,目系得养,窍道通利而目视精明。病变后期,以肝郁窍闭、气滞血瘀为主,故用逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤以增强行气化瘀、开窍明目的作用。丹参注射液、普乐林的应用有助于活血化瘀,改善微循环,促进视功能的恢复。针对个体病情差异,我们也选用其他方剂辨证进行治疗。早期全身或局部应用皮质激素能够尽快消除视盘的水肿状态,改善视盘血管的通透性,从而缩短病程。后期应用丹参注射液、脉络宁以及普乐林等能够改善视盘的循环状态,有助于恢复视力和预防远期并发症。
(实习编辑:李亮花)
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