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病例导读：小强8个月，发热咳嗽喘息2天，加重1天入住医院院，体温持续上升，最高达39℃以上，病情反复，难以治愈，这到底怎么回事呢？
【病例】
检查难确诊
患儿于入院前2天受凉后出现咳嗽，有痰，当时有低热，体温37．6℃，轻度喘息，于当地医院抗感染治疗效果佳，体温持续上升，最高达39℃以上，咳喘加重，为进一步诊治来我院。
患儿既往体健，否认反复咳喘病史，否认湿疹和食物药物过敏史患儿母孕期体健患儿足月顺产，其智力体力发育与正常同龄儿相仿否认哮喘家族史和传染病接触史，按期接种卡介苗等疫苗，否认结核等传染病接触史
入院查体
T 38．8℃，R 50次/分，P 160次/分，血压80/50 mmHg神志清，精神反应差，烦躁，面色灰白，呼吸急促，呼吸三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀卡介苗瘢阳性全身浅表淋巴结未触及肿双肺呼吸音粗，可闻及量喘鸣音及细湿罗音心音有力律齐，未闻杂音腹平软，肝肋下3．5 cm，质软边锐四肢及神经系统检查未见异常，双下肢肿，无杵状指趾。
实验室检查
血常规：白细胞6．11×109/L， 中性粒细胞30．7%，淋巴细胞69．3%，血红蛋白104 g/L，血小板360×1012/L血沉2 mm/LC反应蛋白（CRP） 22 mg/L结核菌素纯蛋白衍物（PPD）（-）
血气分析：pH 7．35，PO2 50 mmHg， CO2CP 79 mmHg，SO2 85%
心电图：窦性心动过速
心脏彩超：未见明显异常。
腹B超未见异常。
X线胸片示：两肺纹理粗多，模糊，右下肺内带斑片状阴影。
病情复杂 仔细寻因
诊疗经过
患儿入院后诊为肺炎合并呼衰心衰。患儿高热及咳喘持续，6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见片阴影（图1A）。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒化痰平喘强心利尿激素，持续肺内正压（CPAP）呼吸支持等治疗后，患儿热退，复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续，双肺可闻及量喘鸣音及细湿罗音，对支气管扩张药治疗无反应。
于住院第56天，患儿咳喘症状仍持续，但体温正常，命体征平稳，精神反应可，较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿罗音。心腹无显著异常。复查血气PO2 57。3 mmHg ， CO2CP 41 mmHg ， SO2 89%。复查X线胸片：双肺纹理粗多模糊，未见具体片状影（图1B）。做高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度均匀，肺野内见多发实质密度规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿淋巴结（图2A）。
肺功能显示，有重度小气道阻塞性通气功能障碍，达峰容积比17%，达峰时间比21%。肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低（图3）。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。予以泼尼松2 mg/kg·d口服，小剂量红霉素3 mg/kg·d口服。同时予吸氧布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。
随访结果：
患儿出院后1个月复查，咳喘症状持续，较住院时无明显变化，运动耐受力差，表现为活动后气喘呼吸动度。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示：两肺透光度均匀，两侧上肺野内可见多个形态规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著。较前有加重（图2B）。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%，达峰时间比16%。较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。
【医生解析】
1、 腺病毒肺炎为何如此严重？
根据患儿起病急，病史短，以发热咳嗽以喘息为主要表现，初为低热，后发展为高热，喘重，病情进展迅速，入院查体前所述，胸片提示为肺炎。血象高，分类以淋巴为主，CRP轻度升高。呼吸道分泌物抗原检测示腺病毒阳性。故急性腺病毒肺炎诊断成立。 腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎，是我国儿童较为常见的疾病之一腺病毒感染可引起咽-结合膜热、肺炎脑炎、膀胱炎、肠炎等，其中腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多见于6个月至2岁的婴幼儿。 腺病毒肺炎健康搜索是小儿发病率较高的病毒性肺炎之一，腺病毒一般通过呼吸道传染。
患病时一般都有高热，体温39-40℃，持续数天不退。咳嗽重，开始为频繁干咳，无痰，3-6天后痰多。由于肺部大片炎变，呼吸面积减少，因而呼吸困难，缺氧严重，全身中毒症状也重。患儿于起病3-4天后出现精神萎靡、不进饮食、面色苍白发灰、四肢冰凉、腹胀，有时呕吐、腹泻。重症多合并心力衰竭，心音减弱，心跳快，肝脏增大。病情危重可并发中毒性脑病，表现为嗜睡、惊厥、昏迷。危重情况可持续10天-3周。死亡率较高，尤其在患其他病的恢复期中，又交叉感染了本病，更是危险。
2、病后如何调护？
春季气候多变、乍暖还寒应及时给孩子添加衣物，避免受凉，不要带孩子到人多的地方，若发现孩子出现发烧、咳嗽等症状，不要拖延，及时送到医院就诊。
如果孩子得了病后，家长要从室内温度、饮食等多个方面进行全方位护理，以便让小孩尽快康复。首先要保持室内环境清静、通风，光线充足。要定时开窗换气，每次30分钟左右，每日3次，避免对流风。室温保持在20~22℃最为理想，相对湿度在55%~65%，以防呼吸道分泌物干稠，不易咳出。必要时可勤在地面上洒水或使用加湿器，以增加室内湿度。
其次，对于体弱、病重、长期仰卧不动或下肢浮肿的患儿要勤换体位。有心力衰竭或呼吸困难的患儿应采取半卧位，以及胸部稍向后仰，松解衣扣，敞开胸部以利于呼吸。
再次，处于病患中的小孩更需要营养物质的摄入，因此对于喂养中的小孩要尽量母乳喂养，喂奶时，要避免呛奶导致的窒息；断奶的小孩饮食宜清淡、易消化、含多种维生素。不能进食时，每天摄入的热量要求达到基础代谢的需要，高热时水分要充足，以多次少量口服为主。
（实习编辑：黄秀杰）
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