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机械通气及肺部表面活性物质已广泛应用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)。但长时间的机械通气可导致肺部疾病及呼吸道感染[1]，延长住院时间、增加住院费用。
近几年来，应用闭塞式持续气道正压通气(NCPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的报道亦逐渐增多，可大幅度降低机械通气的应用[2]。然而治疗失败率仍高。
本研究旨在探讨使用牛肺表面活性物质(珂立苏，北京双鹤现代医药技术有限责任公司)联合NCPAP治疗NRDS的临床价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料 2007年10月至2009年3月我院新生儿监护病房收住的新生儿中符合NRDS诊断标准及分级标准[3]的患儿共53例，男27例，女26例，胎龄29~33周。
在生后4h内出现进行性呼吸困难，气促(呼吸>60次/min，可达80~100次/min)、呻吟、三凹征，可出现皮肤青紫或肤色苍白。肺部X线片示双肺透亮度减低，见颗粒或网状阴影，严重者见支气管充气征或白肺。
分级：1级，双肺见小颗粒状阴影;2级，双肺见较大密集的颗粒网状阴影，透光度减弱，可见支气管充气征;3级，全肺透光度丧失，呈磨玻璃样，心界模糊，支气管充气征明显;
4级，双肺呈白肺表现。随机分为两组：观察组25例牛肺表面活性物质联合NCPAP治疗，对照组28例单用NCPAP治疗。两组在性别、胎龄、出生体重及病情方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法注射用牛肺表面活性剂首次给药剂量为40~100mg/kg，气管内给药。病人确诊后，观察组立即气管插管，给药前充分吸净气管内分泌物，药液手心温化后用注射器缓慢抽取，分仰卧位、左侧卧位及右侧卧位3个体位各1/3剂量，每次注入1/3剂量后，用复苏囊加压给氧2~3min，注完后再用球囊加压给氧3~5min，然后拔出气管插管，链接NCPAP装置，给予NCPAP呼吸支持。
用药后6h禁止翻身拍背及吸痰。对照组只给予NCPAP呼吸支持治疗。NCPAP采用德国STEPHAN呼吸机。NCPAP参数初调：FiO240%，FLOW6~7L/min，以求以最小流量使气泡刚好呈流线型排放，呼气末正压(PEEP)3~4cmH2O。
所有患儿持续进行经皮氧饱和度、心电图、呼吸、无创血压监测、血气监测、比较PaO2、PaCO2、pH值的变化。当病情好转，临床症状消失，血气指标稳定，动脉血氧分压(PaO2)在8~10.67kPa、PaO25.3~7.3kPa后可逐步降低FiO2及PEEP，FiO2每次降低5%，PEEP每次降低0.5~1cmH2O，直至病情稳定，PEEP值降至1cmH2O后，可撤除NCPAP改为面罩吸氧并逐步撤氧。
1.3 疗效判定标准有效：治疗后病情改善，临床症状消失，氧合改善，PaO2上升，PaCO2下降，胸部X线检查基本恢复正常，顺利撤离NCPAP，不需要机械通气;无效：应用上述方法后病情改善不明显或继续加重，需改用气管插管及机械通气。
1.4 统计学方法结果用SPSS13.0进行统计学分析，组间两均数比较用t检验，计数资料比较用X2检验。
2 结果 2.1 两组治疗前后症状体征及血气的变化两组患儿治疗后症状体征明显改善，治疗后6h、12h、24h PaO2 较治疗前升高，PaCO2降低，pH 值升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P均<0.05)，而两组间治疗前后比较差异无统计学意义(P均>0.05)。
2.2 两组疗效比较观察组25例治愈22例，治愈率88.0%，死亡2例，1例死于急性肾功能衰竭，1例死于颅内出血，另1例应用呼吸机后因经济原因，家属放弃治疗。
对照组28例治愈20例，治愈率71.4%，另8例经改用呼吸机通气后其中3例逐渐好转，其他5例有2例死于败血症，1例死于脑出血，2例放弃治疗后死亡。两组治疗率比较差异无统计学意义(X2=2.21，P>0.05)。治疗24h后复查胸片，观察组明显好转21例，而对照组只有12例，两组比较差异有统计学意义(X2=9.52，P<0.05)。
2.3 住院情况比较两组患儿住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组患儿的住院时间及氧疗时间明显长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论 NRDS在早产儿孕周<32周者易于发病，<28周者发病率更高，其主要原因是肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏使肺泡浸润性不张，透明膜形成，肺顺应性下降，功能残气量降低。NRDS是导致早产儿死亡的主要原因，胎龄越小、体重越低、病死率越高。
肺表面活性物质是由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的，由磷脂和特异性蛋白组成，具有降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷的功能。应用外源性肺表面活性物质能降低肺泡表面张力，增加肺泡顺应性，改善氧合，可预防和治疗新生儿呼吸窘迫综合征，这已被国内外大量研究所证实[4]。
NCPAP增加跨肺压力，增加功能残余气量和气道直径，减少气道阻力，使气道处于一定的扩张状态，减少了呼吸功，减少了肺表面活性物质的灭活。NCPAP还有稳定胸壁活动，减少早产儿常见的胸膜活动不协调作用[5]。
本研究表明，牛肺表面活性物质联合NCPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征，能迅速有效地改善患儿临床症状，有效率达88.0%，与单用NCPAP比较，，可进一步减少呼吸机的应用，从而减少慢性肺病后遗症，减少呼吸机相关性肺炎、颅内出血等并发症的发生，明显提高治愈率，缩短早产儿吸氧时间及住院时间，降低病死率，尤其是在治疗出生时体重超过1500g的婴儿。
牛肺表面活性物质治疗NRDS初始或总量、初次给药的时间是影响临床进程的因素，尽早、大剂量使用或重复给药可能会带来更好的效果。本研究也显示，早期单剂常规用量(40~100mg/kg)气管内注入治疗NRDS效果良好。
在Stevens[6]的一项系统评价中，NRDS患儿在给予PS治疗后尽早给予NCPAP辅助通气，较选择性给予机械通气，发生肺气漏的相对危险度降低48%(P<0.0001)，发生支气管肺发育不良(BPD)的相对危险度下降了49%(P<0.0001)，总体病死率下降26%，差异均有统计学意义。
牛肺表面活性物质(珂立苏)价格昂贵，影响其在临床中的应用，但由于减少了呼吸机的应用，缩短了早产儿吸氧时间及住院时间等，因此两组患儿平均住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明应用牛肺表面活性物质并不增加NRDS总的治疗费用。
本研究表明：应用牛肺表面活性剂联合NCPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征是目前最为理想的治疗方法。但由于NCPAP是压力辅助自主呼吸，不能直接增加吸气峰压，其治疗效果有赖于新生儿呼吸运动，膈肌下降时产生的负压容量，从而得到适当的潮气量，如果新生儿呼吸微弱、过浅，则不适用。
因此，当治疗过程中患儿出现呼吸困难加重、明显紫绀、严重低氧血症、高碳酸血症时，在排除堵管、烦躁等因素外，需及时行气管插管，改用机械通气治疗方案，以免延误患儿的最佳治疗时机[7]。
参考文献： 1. 李耘,吕回,卫巧贤.早产儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析[J].中国实用儿科杂志,2003,18(8):472-474.
2. 江洪清,邓筹芬,潘健儿,等.新型鼻塞持续气道正压通气在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用[J].中国实用儿科杂志,2005,20(3):177.
3. 韩玉昆,傅文芳,许植之.实用新生儿急救指南[M].辽宁:沈阳出版社,1997:253-264.
4. 宋国维,甘小庄,张艳玲,等.肺表面活性物质对重症新生儿肺炎氧合功能影响[J].中华儿科杂志,1995,46(6):336-338,386.
5. 陈运彬,高薇薇.新生儿科临床治疗新进展[J].广东医学,2004,42(5):498-500.
6. TP Stevens,M Blennow,EW Myers,et al.Early surfactant administration with brief ventilations.selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2007,Issue 4.No.:CD003063.DOI:10.1002/14651858.CD003063.pub 3.
7. 杜萍.鼻塞持续呼吸道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床观察[J].山东医学高等专科学校学报,2008,30:14.
（实习编辑：张丽娟）
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