阿司匹林具有百年历史，是目前使用的最广泛药物之一，不仅有解热镇痛、抗炎抗风湿的药理作用，长期低剂量应用还可以用于心血管疾病的一级、二级预防。
近年来，阿司匹林的一级预防似乎应用过度，二级预防却应用不足。今天界小药为大家再次梳理阿司匹林的用于心血管预防的作用地位及适用人群，为正确应用阿司匹林提供参考。
1.何为一级预防和二级预防？
一级预防：是指对于未患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的人群，采用各种措施，预防首次血栓事件的发生。
二级预防：是指对发生ASCVD的患者，通过有效的干预手段，防止病情进展，改善预后，降低病死率及病残率，预防复发。
阿司匹林的预防剂量：75-100mg/d[1-2]。
2.阿司匹林可以用作 ASCVD 的一级预防吗？
阿司匹林对ASCVD的二级预防，可降低患者的血管事件风险，获益明显，并得到学术界共识。
大多数指南在推荐阿司匹林作为急性血管事件后的治疗及某些血管手术的二级预防措施，美国食品药品监督管理局（FDA）也明确阿司匹林作为预防ASCVD再发的二级预防措施[3]。
3.阿司匹林可以用作 ASCVD 的二级预防吗？
阿司匹林曾经广泛应用于ASCVD。但用于一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。因此，只有在“获益”明显超过“风险”时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。
在欧美国家，近年来由于降压、戒烟和使用他汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用，阿司匹林一级预防的获益-风险比已相对降低。由于众多证据不一，大多数研究不支持阿司匹林的一级预防作用，因此，阿司匹林用于一级预防的指南没有达到一致。
《2016年欧洲临床心血管疾病预防实践指南》提出：抗血小板治疗会增加大出血风险，故不推荐用于无ASCVD的人群（Ⅲ，B）。
FDA就阿司匹林的一级预防应用方面也发表声明：“已审查了现有数据，不相信有证据支持阿司匹林普遍用于冠心病或卒中的一级预防。事实上，使用阿司匹林可能存在风险，包括胃和脑出血的风险增加，而阿司匹林在一级预防方面的益处尚未确定”。
4.哪些患者可考虑阿司匹林的一级预防？
满足下列条件可考虑用阿司匹林降低缺血性心血管病风险：
40~70岁成人；
初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%；
经积极治疗干预后，仍然存在3个及以上的主要危险因素，且这些危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史等）。
其中，ASCVD风险评估可参考《2017版中国心血管病预防指南》。主要危险因素包括：
（1）高血压；
（2）糖尿病；
（3）血脂异常，总胆固醇（TC）≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L；
（4）吸烟；
（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；
（6）肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2；
（7）冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。不推荐对一级预防对象常规进行冠状动脉影像学检查。
5.哪些患者不宜使用阿司匹林预防？
1、年龄>70岁或<40岁的人群（Ⅲ，B）：目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。
2、高出血风险人群（Ⅲ，C）：正在使用增加出血风险的其他药物（包括抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物），胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、严重肝病、慢性肾病4~5期、未根除的幽门螺杆菌感染、未控制的高血压等。
3、评估后出血风险大于血栓风险的患者（Ⅲ，C）。
６.如何降低阿司匹林所致的出血风险？
长期应用阿司匹林进行一级或二级预防，需要引起关注的是出血风险，出血风险与年龄密切相关，年龄越大，出血风险越高，但同时形成血栓的风险也越大。
患者用药前，应筛查幽门螺旋杆菌，识别容易发生消化道损伤的高危人群。对消化道出血高风险患者不建议使用阿司匹林进行一级预防，如因ASCVD高风险必须使用时，建议联合使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。
在服用阿司匹林期间，还应注意监测有无消化道出血、皮肤瘀斑等不良反应，必要时根据出血倾向和血小板反应性调整阿司匹林剂量。对胃排空减慢的患者，应鼓励空腹服用阿司匹林以减小药物对胃黏膜的局部损伤。
综上，不推荐ASCVD中低风险的个体使用阿司匹林进行一级预防，现有证据尚不能否定“既往对于ASCVD高风险患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防的推荐”。而阿司匹林在二级预防中的具有重要作用，但也不可忽视出血风险的评估与防控。
无论是一级预防还是二级预防，都应注重危险因素（血压、血糖、血脂、吸烟等）的综合全面管理，并非仅考虑用小剂量阿司匹林来进行预防。
参考文献：
[1] 中国心血管病预防指南（2017）写作组， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017）[J]. 中华心血管病杂志， 2018， 46(1)：10-25.
[2] 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用[J]. 中国专家共识中华心血管病杂志（网络版），2019，2：1-5
[3] 张啸飞， 胡大一. 关于阿司匹林对心血管疾病一级及二级预防的评述及建议[J].中华内科杂志，2019，58(4)：241-245.
[4]刘梅林，刘雯雯.聚焦阿司匹林一级预防[J].中华心血管病杂志，2019，47(2)：85-87.
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