先来看一个病例：
病例摘要
患者，女性，52岁，乳腺癌术后化疗方案为表柔比星+环磷酰胺4个周期，序贯多西他赛4个周期。
患者在多西他赛治疗每个周期的第10天左右均出现水样便，给予蒙脱石散口服3g，3次/d，后腹泻消失。考虑患者的腹泻与多西他赛有关。
腹泻是消化科非常常见的症状，但没有找对源头的盲目治疗很可能适得其反，要想练就一眼看穿腹泻的看家本领，我们的脑子里必须绷着一根弦——药源性腹泻。
那么，临床上有哪些常用药物易引起腹泻？使用时需注意些什么呢？
一. 抗菌药物
如红霉素等大环内酯类药物。
抗菌药物相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后发生的、与抗菌药物有关的腹泻，尤其多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者。有研究发现，使用抗菌药物的住院患者，抗菌药物相关性腹泻（AAD）发生率为3.5%。第三、四代头孢菌素类药物、头霉素类药物和广谱青霉素类药物是致AAD的主要药物。
ADD通常在开始使用抗菌药物后5-10d发病。艰难梭菌、产肠毒素的产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、白念珠菌等均可引起AAD，尚可合并肠道机会菌（如变形杆菌属、假单胞菌属、非伤寒沙门菌属等）感染。
AAD中，艰难梭菌感染（CDI）占20%-30%，而在医院获得性AAD中，CDI占15%-25%。此外，CDI还与应用细胞毒性药物等有关。轻型AAD者仅表现为解稀便2-3次/d，持续时间短，无中毒症状；中型者常有明显的肠道菌群失调，腹泻次数较多；重型者有大量水样泻，腹泻次数可达30次/d，部分患者可排出斑片状伪膜，称伪膜性结肠炎，可伴发热、腹部不适、里急后重；少数极其严重者除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白血症或脓毒血症等，甚至出现中毒性巨结肠，可发生肠穿孔。
治疗CDI，首先应停止正使用的抗菌药物，但对不能停用抗菌药物治疗者，最好能改用CDI相关性相对较小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素类药物等。
甲硝唑是轻中型CDI治疗的首选药物，用法为500mg，3次/d口服，疗程10-14d。对重型CDI，或甲硝唑治疗5-7d失败者应改为万古霉素治疗，万古霉素125mg，4次/d口服；合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀的重症者，建议增加万古霉素剂量，并联合甲硝唑，万古霉素500mg，4次/d口服或500mg，溶于100mL的0.9%氯化钠溶液中，保留灌肠，每6h一次，联合静脉使用甲硝唑500mg，静脉滴注，每8h一次。
益生菌制剂可有效减少AAD的发生，并能显著降低CDI的发生率，但应尽可能避免与抗菌药物同用。此外，抗动力止泻药物如洛哌丁胺可能增加发生中毒性巨结肠的风险，避免使用。
二. 泻剂
硫酸镁、乳果糖等渗透性泻剂可引起渗透性腹泻。渗透性腹泻是因肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔以维持肠腔与内环境渗透性平衡，而引起腹泻。
硫酸镁仅适用于短期症状缓解，不宜过量使用，老年人和肾功能减退者慎用。乳果糖所致的腹泻为剂量依赖性的不良反应，见于长期大剂量服用。
三. 降糖药物
二甲双胍，常见胃肠道反应如腹泻，症状多出现在用药后10周内，随服用时间的延长，大多数患者可逐渐耐受或症状消失。
与二甲双胍普通片剂相比，二甲双胍缓释片/胶囊和肠溶片/胶囊可减少给药后的胃肠道反应，有更好的胃肠道耐受性。此外，二甲双胍小剂量起始，逐渐加量，适时调剂量，及非缓释制剂（如普通片）分次随餐服用，也可减少胃肠道反应。
四. 抗酸剂、抑酸剂
抗酸剂如氧化镁、氢氧化镁，抑酸剂如质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂，可引起腹泻。
抗酸剂如氧化镁，氢氧化镁禁用于慢性腹泻、肠梗阻者。
PPI所致腹泻为其一般不良反应，发生率在1%-5%之间，老年人发生率略高，通常较为轻微，为自限性。H2受体拮抗剂治疗疾病时若患者年龄大、伴肾功能损害时，易产生不良反应，常见腹泻等，老年者需慎用。
五. 抗肿瘤药物
如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼等，其致最常见的消化系统不良反应主要包括腹泻和肝损伤。EGFR-TKI治疗后，腹泻发生的频率较高，甚至可能出现临床上较为严重的腹泻。
EGFR-TKI相关性腹泻1级-2级，治疗药物可选用洛哌丁胺、益生菌制剂、蒙脱石散。洛哌丁胺从4mg开始（2片），在此之后，每次腹泻后或每隔4h服用2mg（1片）（最高剂量16mg/d），直到排便停止达12 h为止，第2级腹泻可加用可待因（30mg Bid）直到缓解至第1级以下。
EGFR-TKI相关性腹泻3级以上，治疗药物可选用洛哌丁胺（最高剂量16mg/d）、益生菌制剂、蒙脱石散继续治疗，加用可待因（30mg Bid），若嗜中性粒细胞增加，考虑给予预防性抗生素治疗，严重时，可考虑加用生长抑素。
六. 其他
脱水剂如甘露醇、山梨醇可致渗透性腹泻。
参考资料：
[1]曾倩等.多西他赛致迟发性腹泻和肺水肿[J].药物不良反应杂志，2013，15(5)：282-283
[2]宋智慧等.成人住院患者抗菌药物相关性腹泻临床分析[J].药物不良反应杂志，2018，20(4)：284-288
[3]慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2020，19(11)：973-982
[4]成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志，2013，33(12)：793-800
[5]慢性便秘基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2020，19(12)：1100-1106
[6]中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)[J].中华消化杂志，2013，33(5)：291-295
[7]中国慢性便秘专家共识意见(2019，广州)[J].中华消化杂志，2019，39(9)：577-598
[8]年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识(2019)[J].中华老年医学杂，2019，38(12)：1322-1325
[9]老年人慢性便秘的评估与处理专家共识[J].中华老年医学杂志，2017，36(74)：374-375
[10]二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）[J].中国糖尿病杂志，2019，27(3)：161-168
[11]中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志，2018，57(9)：626-634
[12]陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2018：538-539
[13]老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志，2015，34(10)：1045-1048
[14]胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2019，18(7)：635-641
[15]EGFR-TKI不良反应管理专家共识[J].中国肺癌杂志，2019，22(2)：57-77
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