临床用药的4个大“坑”，必须警惕！

　　不可否认，咱们国家在很多方面取得了举世瞩目的进步和成就，但也必须承认，咱们国家的医生面临的执医环境陷入了华夏人类有史以来最尴尬的处境。

　　面对这样的环境，遵照流程和规范显得尤为重要，一些习以为常、“理所当然”的做法可能埋伏着一个个让人细思极恐的“坑”。

　　

　　下面，笔者列举在呼吸科用药中常见的几个“坑”，希望可以与大家分享。

　　1 口服青霉素类抗菌药物未皮试

　　青霉素类抗菌药物是门诊最常用的治疗药物之一。很多医生都知道注射剂型青霉素类药物要皮试，却往往会忽略了口服剂型的青霉类药物其实也是如此——虽然在技术工艺发达的国家，青霉素不一定要求皮试，但在咱们国家，没有皮试就是个“坑”。

　　换句话说，口服药物也要先做皮试。虽然这是一件容易让人觉得多此一举的事，但在如今的法规面前，为了自己的执医安全和患者的人身安全，建议口服青霉素类抗菌药物（如：阿莫西林）也要先做皮试，甚至口服头孢类药物如果不皮试，也可能是隐患。

　　2 行纤支镜检查前，用利多卡因注射液雾化

　　我国各大小医院普遍存在行纤支镜检查前使用2%盐酸利多卡因注射液（以下简称“利多卡因注射液”）雾化吸入进行局部麻醉。但我国多个雾化吸入专家共识（包括中华医学会呼吸分会、中华医学会临床药学分会等）均明确指出：不推荐静脉制剂用于雾化吸入。

　　其实，笔者认为全盘否定静脉剂型用于雾化吸入是过于轻率的。

　　如果直接一概而论地说“静脉剂型不能用于雾化”，那么“0.9%氯化钠注射液”（生理盐水）为什么又可以做雾化？吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用异丙托溴铵溶液等药品说明书也明确指出可以配生理盐水进行雾化吸入。

　　但雾化吸入专家共识指出，之所以不推荐静脉制剂用于雾化吸入，是因为“静脉制剂中的辅料可引起病情变化”，可临床上常用的利多卡因注射液的辅料仅为氯化钠或（和）注射用水。专家共识还指出，“静脉制剂用于雾化时，其雾化颗粒达不到要求，不能很好地沉积于气道和肺部，还因无法经呼吸道清除而增加肺部感染的发生率”。

　　翻开药典，我们可以看到书中明确提到：盐酸利多卡因可用于气道内表面麻醉。而实际上，我们在行纤支镜检查过程中，需要经纤支镜分别在声门上、气管、左右主支气管等气道内注入“利多卡因注射液”进行局部麻醉——那么既然可以往气管支气管内注入，为何不能雾化？

　　我国制定的《纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）》、《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》、《中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018年版）》，以及我国呼吸病专业的权威专家编著的呼吸内镜书籍里也均有提到行纤支镜检查前予2%~4%利多卡因雾化这一用法。

　　可能有的人会说，专家共识参考价值有限，主要看药品说明书——其实，利多卡因注射液的药品说明书上未写雾化这一用法。那么，利多卡因注射液到底能不能用于雾化？应该听谁的？

　　卫生部颁布的《处方药管理办法》第6条及第14条规定， “医师应当按照药品说明书中的用法开具处方”，而利多卡因注射液的药品说明书上确实没有可以雾化这一用法。

　　可见，利多卡因注射液用于雾化吸入是属于超药品说明书用药，按照相关规定，需经过“超药品说明书流程”，否则可能隐藏着违规，甚至是违法的“坑”。

　　3 纤支镜下注入阿米卡星、头孢他啶等抗生素

　　纤支镜下分别在左右主支气管（或病变的叶、段支气管）注入阿米卡星或头孢他啶等抗生素是治疗下呼吸道感染的传统方法，至今仍有一些医院还坚持此做法。

　　这种将供全身应用的抗生素作为局部用药，且未同时应用同一药物进行静脉或者口服维持，只是临时在纤支镜下注入一次的做法，常常是诱导细菌耐药的原因之一。而且只临时用那么一次，真的能起作用吗？值得思考。

　　《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》里明确指出：“应避免将主要供全身应用的品种做局部用药”，而阿米卡星、头孢他啶则正是属于全身应用品种，且该指导还明确写到：“头孢类较易产生过敏反应不可局部应用”。另外，阿米卡星、头孢他啶的药品说明书里也并没有此用法。

　　为了弥补上述的缺陷，有专家提出，为了使感染部位达到有效治疗浓度，可将渗透性强的供全身应用的抗生素作为局部应用，且同时联合同种药物进行全身应用维持疗效，以免单次局部应用时，药物吸收入血后产生低血药浓度而诱导耐药。

　　笔者认可这种做法，但在当今执医环境下，如果忽略了“超药品说明书流程”，也是个“坑”。

　　4 吸入用布地奈德混悬液的使用剂量和适应症超药品说明书

　　吸入用布地奈德混悬液是临床上常用且应用很广泛的有效药物之一，根据相关雾化吸入专家共识、指南和教材，该药可以用于治疗支气管哮喘、慢阻肺、会厌炎、咽炎、喉炎、支气管炎、支气管扩张、支原体肺炎、感染后咳嗽及围手术期气道管理等，其最大剂量可达8 mg/日，频率可达4~6次/日，甚至更多。

　　但是，该药品说明书上写可用于治疗的疾病仅有支气管哮喘，且最大剂量为4 mg/日，频率为一日二次。显而易见，相关雾化吸入共识、指南和教材都是超药品说明书的适应症、用法用量。

　　你会遵照超药品说明书流程进行用药还是根据专家共识、指南或教材直接上？

　　笔者并非想较真，而是想提醒各位同仁要注意脚下的这些“坑”。生活之中，有些东西“合理”未必就是“合法”，执医也是如此。一些习以为常、“理所当然”的做法可能会因为没有经过“法定流程”而存在隐患。

　　根据《侵权责任法》的规定，说明书是判定临床用药是否规范的重要依据。即使有《医疗机构药事管理规定》、《医疗机构处方审核规范》支持临床诊疗规范、指南可作为临床用药及处方审核的依据，但截至目前，我国尚未有明确对超药品说明书用药进行保护的法律法规。

　　也就是说，合理范围内的超说明书用药并不一定是过错，但在当今环境，如果没有药品说明书做后盾，这些超药品说明书的做法就如同让医生背着一个个不定时炸弹，而如果每样都必须履行“超药品说明书流程”，将给临床工作增添很多工作量并占用很多时间。

　　这就是不建全的法规留在医生脚下的“坑”，不仅需要医生的警惕，也期待法规早日完善，给医患营建一个真正安全放心和谐的环境。

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