阿司匹林一级预防，你真的用对了吗？

　　近日，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal，EHJ）发布了一项荟萃分析表明：在没有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）成年人中，服用阿司匹林与降低全因死亡率无关，且与大出血的发生率增加有关[1]。

　　这意味着我们需要重新考虑阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用以及适用人群......

　　

　　1 阿司匹林的一级预防遭到质疑

　　此次《EHJ》发布的荟萃分析，为研究人员利用电子数据库搜索一些随机试验，对于无ASCVD的受试者服用阿司匹林与安慰剂组(或对照组)未服用阿司匹林的疗效和安全性进行比较。主要疗效结果为全因死亡发生率，主要安全性结果为大出血风险。

　　荟萃分析共纳入11项随机试验（包括最近引起争议的ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究），157，248名受试者参与，平均随访6.6年。

　　阿司匹林未能降低全因死亡率，与出血风险增加相关：

　　结果显示：与对照组相比，阿司匹林并没有降低全因死亡率[风险比(RR)， 0.98， 95%置信区间(CI) 0.93-1.02；P=0.30]。

　　然而，服用阿司匹林与大出血发生率增加相关(RR，1.47， 95%CI 1.31-1.65;P<0.0001)，也与颅内出血发生率增加相关(RR，1.33， 95%CI 1.13-1.58;P=0.001)。

　　糖尿病和心血管高风险患者(10年风险>7.5%)中，全因死亡率和大出血也得到了类似结果。

　　心肌梗死结果具有较大的异质性：

　　阿司匹林与心肌梗死风险降低相关(RR，0.82， 95%CI 0.71-0.94;P=0.006)；然而，在不同的研究中这一结果具有相当大的异质性(I2=67%)。

　　这项荟萃分析结果证明在无ASCVD人群中使用阿司匹林进行一级预防不能降低全因死亡的风险，还有可能带来出血风险。

　　2 阿司匹林的一级预防一直备受争议

　　阿司匹林自1898年上市以来，其不断发现的解热、镇痛和抗炎、抗血栓作用给无数人解决了疾病的痛苦。且阿司匹林由于具有抗血栓作用，一直以来都被视为心血管疾病二级预防的基石。

　　但是，在没有ASCVD病史的患者中，使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防一直是一个备受争议的话题。

　　《2016 欧洲指南：临床实践中心血管疾病的预防》[2]建议不要在无ASCVD的人群中使用阿司匹林。

　　《2016 美国预防服务工作组（USPSTF）建议声明：阿司匹林用于心血管疾病和结直肠癌的一级预防》中最终推荐：10年心血管风险≥10%且无出血风险增加的50岁至69岁人群应考虑服用低剂量阿司匹林来预防心血管病和结直肠癌[3]。

　　《2015 美国心脏协会（AHA）和美国糖尿病学会（ADA）成人2型糖尿病患者心血管疾病的预防》（更新版）指出对于低剂量（75-162 mg/d）阿司匹林在高风险ASCVD人群以及中度糖尿病患者中使用是合理的[4]。

　　回归国内的心血管病预防指南，《2017 中国心血管病预防指南》也指出无ASCVD人群的事件发生率低，缺血及出血风险权衡的难度大，获益及风险评估的准确性差。

　　只有在预防心血管病事件数明显超过出血风险时，使用阿司匹林才能获益超过风险，一级预防才有意义[5]。

　　3 一级预防需注重心血管病风险评估

　　一级预防中阿司匹林用还是不用？哪些人可以用？虽然争议不断，但是依据指南和现有证据，我们还是能在相对安全的范围内作出是否用药的判断。

　　阿司匹林一级预防需注重进行ASCVD风险评估：

　　ASCVD高危人群是阿司匹林一级预防重点对象：

　　我国心血管病预防指南建议下列人群服用阿司匹林（75~100mg/d）进行ASCVD的一级预防：

　　10 年ASCVD 风险≥10%；

　　糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<55 岁、女<65 岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）；

　　高血压患者，血压控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3 项危险因素中的至少2 项：吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、男性≥45岁或女性≥55岁；

　　慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）30~45ml·min-1·1.73m2；

　　不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55 岁，早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65 岁发病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂异常。

　　用药前必须评估出血风险，并采取防范措施，对出血风险大于血栓风险的患者不推荐应用阿司匹林做一级预防；年龄≥80岁或<30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度<50%）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。

　　虽然荟萃分析结果已发布，但关于阿司匹林的一级预防作用仍争议不停，我们期待未来更多的研究解决阿司匹林的应用争议。

　　参考文献：

　　[1] Mahmoud AN， Gad MM， Elgendy AY， et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events： a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2018 Dec 17.

　　[2] Piepoli MF， Hoes AW， Agewall S， et al. Eur Heart J. 2016 Aug

　　1;37(29)：2315-2381.

　　[3] Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer： U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016;164： 836–845.

　　[4] Fox CS， Golden SH， Anderson C，et al. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence： A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2015 Aug 25;132(8)：691-718.

　　[5] 中国心血管病预防指南（2017）写作组，中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志.2018，46(1) ：10-25.