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五要诀预防强心甙危机

2009-11-17 01:00:0039健康网社区

  洋地黄类强心甙(以下简称强心甙)应用安全范围窄,又易受多种因素影响,故在临床工作中,尤其在基层医院,强心甙过量中毒、或用量不足、或适应证选择不当,时有发生。现结合几例进行分析。

五要诀预防强心甙危机


  1.强心甙过量中毒

  【例1】男,66岁。因肺心病急性发作收入院。查体:端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张,肺气肿征,双肺闻及干湿性罗音;心率180/min,律齐,未闻及杂音;肝右肋下7。5cm,有压痛,肝颈静脉回流征阳性;双下肢凹陷性水肿。心电图报告为心房扑动(房扑)伴2∶1传导阻滞。入院后予抗感染、利尿等对症治疗,同时予地高辛0。25mg/d,间断静脉注射毛花甙丙0。4mg和0。2mg各一次。1周后症状明显好转,但心率仍为180/min,故加用胺碘酮0。6g/d。入院第12天,心率90/min,心电图为窦性心律。第15天病人又感心悸,听诊发现心律不齐,心电图示窦性心律、频发室性早搏(室早),考虑强心甙中毒。立即停用地高辛,给苯妥英钠0。1g加入注射用水稀释后静脉注射,静脉滴注0。3%氯化钾溶液,每分钟1ml。病人于当日23∶00突然呼吸、心跳停止,心电示波显示心室颤动(室颤),抢救无效死亡。

  讨论此病人死于强心甙中毒所致室颤。分析中毒原因为:①病人为老年人,肾功能已减退,强心甙排泄减慢;②利尿剂可导致失钾,低血钾诱发强心甙中毒;③胺碘酮可增加地高辛的血药浓度,正常情况下,二者合用时,后者的剂量需减半使用。本例在使用强心甙时未注意上述问题,未及时调整强心甙剂量,而导致强心甙中毒致死,是一次沉痛的教训。

  2.强心甙用量不足

  【例2】女,35岁。患风湿性心脏病(风心病)10余年,曾两次因心力衰竭(心衰)住本院治疗。本次于入院前1周患上感发热,3天前出现心悸、气短、食欲减退、双下肢水肿及平卧困难。在当地经抗炎、退热、利尿治疗,同时服地高辛0。25mg/d,共2天,症状不见好转而来我院。查心电图示快速房颤、频发室早,考虑强心甙中毒收住院。给予吸氧、利尿剂、扩血管药物及抗生素等综合治疗后,病情反而加重,病人出现烦躁、大汗、胸部憋闷及濒死感。遂请上级医师看病人,经仔细阅读心电图发现此前诊断的所谓“频发室早”实际是室内差异性传导,不存在强心甙中毒征象,而且快速房颤伴室内差异性传导是强心甙治疗的最佳适应证。遂给予毛花甙丙0。4mg静脉注射,地高辛0。25mg/d口服,后又用毛花甙丙0。2mg,病情迅速好转出院。

  讨论在房颤的基础上又出现新的心律失常,不但临床上不易发现,心电图也往往容易漏诊或误诊。然而鉴别两者具有非常重要的临床意义。在使用强心甙过程中出现室早常提示强心甙中毒,而室内差异性传导则表示强心甙用量不足[1]。本例仅用0。5mg地高辛,心率快,心电图特点支持室内差异性传导的诊断,且强心甙治疗有效,故入院初期治疗无效系强心甙剂量不足所致。因门诊及住院医师对病情、用药情况未加分析,又未亲自阅读心电图,以致造成误诊。

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