1 Hangman骨折的受伤机制及分类
Francis 等1981年按照White和Panjabi的下颈椎稳定性标准把Hangman骨折分为五级。Ⅰ级骨折是稳定性骨折,Ⅱ~Ⅴ级骨折是不稳定性骨折,不稳定程度逐级递增。该分类未考虑损伤机制,未被临床广泛接受。Effendi等根据骨折的移位及稳定性将其分为三型。Ⅰ型:稳定骨折,骨折线可以涉及椎弓的任何部位,C2、3椎体间结构正常;Ⅱ型:不稳定骨折, 枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱,C2、3椎体间结构已有损伤;Ⅲ型:移位的骨折,枢椎椎体向前移位并有屈曲,C2、3小关节突关节发生脱位或交锁。Levine等按照受伤机制对Effendi 的分类作了修订使其更加完善并被广泛接受。成角是测量C2椎体下终板与C3椎体的上终板之间的夹角,移位则是测量C2和C3椎体后缘之间在C2、3椎间隙平面的距离。后来Starr等1993年报道了特殊类型的Hangman骨折,骨折涉及C2椎体后部并延续到椎弓根或椎体后皮质,将其归为Ia型。Ⅰ型为稳定骨折,Ⅱ、Ⅲ型为不稳定骨折。现代的Hangman骨折大多是由车祸和高处坠落造成的。其受伤机制多是颈椎受到过伸和轴位暴力,颅骨后部撞击C1后弓,并传递到C2后弓,在C2 椎弓根处形成剪切力,造成双侧垂直椎弓的骨折。多数学者认为单一过伸机制只能说明真正的绞刑架骨折,过伸和轴位负荷引起椎弓骨折,而进一步的屈曲暴力才会造成椎间盘及韧带的损伤,从而最终造成C2、3脱位。。
2 治疗方法选择
该骨折以往多主张保守治疗, 并且取得了很好的效果。Ⅰ型骨折因无椎间盘及韧带损伤,属于稳定骨折,治疗以非手术治疗为主。本组绝大部分Ⅰ型骨折均在门诊行头颈胸石膏或Halo 支架固定,仅2例骨折未愈合而改行手术治疗。Ⅲ 型骨折因有小关节绞锁,复位困难,往往需手术治疗。最有争议的是Ⅱ型骨折,尽管保守治疗有一定的不愈合率,但多数仍可获得骨性愈合,所以仍以保守治疗为主。但需强调的是Ⅱa型骨折,在保守治疗时Levine主张伤后立即在Halo架中保持轻度伸展和轴向压缩,而Vaccaro等[4]则主张早期小重量(<5磅)颅骨牵引,复位后即行Halo架固定。文献中许多作者赞同Levien的观点。我们多采用 Vaccaro的方法。随着手术技术的进步和内固定器械的改进,手术治疗Hangman骨折越来越普遍。I 型骨折因其为稳定骨折,手术治疗仅需行C2椎弓根固定。此手术仅固定骨折部位,固定直接并牢固,重要的是保留了相邻椎间的活动。手术可避免长时间石膏或支架固定,所以越来越多的病人接受手术治间最长或骨折不愈合的原因。
3 术后并发症及其处理
赵宝成、张英泽、蔡小强等通过大量病例分析,认为交锁髓内钉治疗长管状骨骨折主要并发症为感染、外伤性骨折、内固定失败、FES、血管神经损伤,并认为扩髓和开放性骨折会增加术后并发症发生的机会。
4 术中和术后应注意的问题
术中复位应注意不能有旋转移位和过度牵引,扩髓时动作不应粗暴, 主钉尾端长度滞留适宜和术后应详细制定个体化的康复训练计划并能指导患者如何实施计划。因此,闭合复位交锁髓内钉内固定是治疗新鲜胫骨干骨折的理想方法。术中熟练的手术技巧和术后正确指导功能锻炼是治疗成功的关键。
（实习编辑：陈俊琦）
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